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三联疗法治疗慢阻肺真的比双重疗法更有效么?

发布时间:2018-05-05 08:34:04 | 来源:原创 2018-04-26 医脉通 医脉通呼吸科
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发表于NEJM杂志上的 Informing the Pathway of COPD Treatment (IMPACT) 研究显示,与双重疗法相比,使用单一吸入器的三联疗法可以更大幅减少慢阻肺急性加重高风险患者的中至重度急性发作。此新研究还表明,此三联疗法是糠酸氟替卡松/芜地溴铵/维兰特罗的组合。

在此新数据的基础上,FDA批准此三联疗法用于长期、每日维持治疗慢阻肺,包括慢性支气管炎和/或肺气肿。

但是,在随刊社论中,来自加拿大魁北克省蒙特利尔麦吉尔大学的Samy Suissa博士和NEJM主编Jeffrey Drazen警告称,这种“特异性”研究设计以及入选患者的类型可能影响结果的准确性,与LAMA-LABA比较组相比,错误地夸大了三联疗法的获益。

在更强有力的证据为使用单一吸入器三联疗法提供强有力的理由之前,建议临床医生遵循2017 GOLD 慢阻肺指南,其建议临床医生限制添加吸入性糖皮质激素给有更多症状的频繁急性加重的慢阻肺患者。

大型、双盲试验

IMPACT是一项大型的3期双盲试验,纳入10355例慢阻肺患者,比较52周每日1次糠酸氟替卡松(ICS)(1剂100 μg)、芜地溴铵(LAMA,1剂 62.5 μg)和维兰特罗(LABA,1剂25 μg)组成的三联疗法,对照组为糠酸氟替卡松-维兰特罗(剂量分别为100 μg 和 25 μg),芜地溴铵/维兰特罗(剂量分别为62.5 μg和25 μg)。每种方案均在单一的Ellipta吸入器中吸入。主要结果是治疗期间的中或重度慢阻肺急性加重的年发作率。

三联疗法组的中或重度慢阻肺急性加重的年发作率为0.91次,糠酸氟替卡松-维兰特罗组为1.07(RR值0.85,95%CI:0.80 - 0.90;15%差异;P<0.001)。三联疗法组的年急性加重导致此住院次数为0.13,糠酸氟替卡松-维兰特罗组为0.19(RR值0.66,95%CI:0.56 - 0.78,34%差异,P<0.001)。

不良反应

研究者指出,总体而言,三联疗法的不良事件特征与双重疗法相似,且没有与使用吸入性糖皮质激素,LAMA或LABA联合使用相关的新安全性结果。

相比之下,吸入糖皮质激素组的肺炎发生率高于芜地溴铵-维兰特罗组,且三联治疗组肺炎发生率显著高于芜地溴铵-维兰特罗组。

评论

Suissa 和Drazen 赞同 IMPACT研究的优势之一,即在三联治疗组和两个对照组中均使用了相同的药物和剂量的LAMA和LABA。

他们还赞同研究者纳入了在随访期间停用研究药物的患者发生的恶化信息,这减少了研究的偏倚。

但是,解读IMPACT试验结果具有挑战性,因为接受试验的患者中近40%接受三联疗法,超过70%接受吸入糖皮质激素治疗,有哮喘病史的患者被纳入研究。

这意味着许多分配到双重吸入器组的患者实际上被随机分配到研究纳入时的“降阶梯”治疗中,因为随机化时吸入糖皮质激素“突然终止”。这可能导致慢阻肺急性加重,这一观察结果似乎得到了LAMA-LABA组入组后第一个月出现的慢阻肺“急剧急性加重”的支持。

另外,接受LAMA-LABA联合治疗的患者在接下来的11个月随访期间慢阻肺急性加重的发生率与三联治疗组的发生率实际上“几乎相同”。

也就是说,Suissa和Drazen认为,了解从两种药物向三种药物的转变是否改善了IMPACT研究旨在解决的患者结局,这一点很重要。然而,此研究纳入的患者,其中大多数已经接受过吸入性糖皮质激素治疗,其中一些患者有哮喘病史,并不是探讨该问题的自然人群,可能会人为地夸大观察到的三联疗法的有效性优于双重支气管扩张剂。

Suissa和Drazen总结称,“我们认为,关于更好的理解升阶梯至单次吸入三联疗法的潜力,IMPACT试验未能提供期待已久的证据。”

医脉通编译自:Triple Therapy for COPD More Effective Than Dual Inhalers?Medscape.2018.

 

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