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关于慢阻肺的那些事儿——19问全面解读!

发布时间:2018-09-28 14:53:02 | 来源:医学界呼吸频道
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医学界呼吸频道 2018-9-21

 

作者|王生成

来源|医学界呼吸频道

 

慢性呼吸系统疾病(主要为慢阻肺)和心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病被世界卫生组织并称为‘四大慢病”,而慢阻肺也是“人类死亡的第四大致死病因”,仅次于心脏病、脑卒中、急性肺部感染,预计到2020年慢阻肺将成为全球“第三大致死疾病”,要补充提醒的是,2016年有最新数据显示,慢阻肺已成为我国“第三大死亡病因”,并位于男性所有死因的第二位。慢阻肺在我国具有高患病率、高发病率、高致残率、高致死率、高经济负担率以及低知晓率的“五高一低”的现状,不仅死亡率居世界各国之首,40岁及以上人群慢阻肺患病率也是全球之最,而且这个患病数据这些年来有增无减。

由王辰院士团队完成并于2018年4月发表在国际权威杂志《柳叶刀》上的首项“中国成人肺部健康研究”大规模人群研究结果显示,我国慢阻肺患者已经约1亿人,40岁以上人群患病率13.7%,短短十余年间(2002-2015)患病率激增67%,成为仅次于高血压、糖尿病的中国第三大常见慢性病。

王辰院士同时指出,我国当前对呼吸疾病的防控体系与能力建设严重不足,在公众认识、卫生政策、业界能力等方面,远远落后于高血压、糖尿病的防治,成为“四大慢病”防控的突出短板,亟须政府、卫生界及公众提高对慢阻肺防控的重视,尽早采取综合性防控策略,以降低慢阻肺对人群健康的影响。

秋冬季节又要来了,气候突然变冷的时候谨防慢阻肺发作或急性加重。

所以,提高老百姓对慢阻肺的认识,积极预防,接受早诊断、早干预、早治疗刻不容缓。为此,本文将以问答的形式来解答进行科普慢阻肺的知识,以便能让基层医生和更多普通百姓更容易理解,同时也提出几点目前尚无明确定论的探索看法,共同交流。

1.什么是慢阻肺?

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺,英文简称COPD),根据2018年版慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)的更新定义,慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的疾病,其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限,原因是气道和/肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。

慢阻肺最常见是由慢性支气管炎和(或)肺气肿发展而来,进一步发展为肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病及出现全身各系统并发症的常见慢性疾病。吸烟是慢性支气管炎、慢阻肺发生最主要的原因,感染是其发生、发展的重要影响因素,缺氧是慢阻肺出现肺心病等多种相关并发症的最重要因素。

2.慢阻肺的主要临床症状是什么?

长期、反复、逐渐加重的咳嗽、咳痰(也可无咳痰),气短、呼吸困难,喘息和胸闷,其中,逐年进行性加重的气短或呼吸困难是慢阻肺的标志性症状。

■慢性咳嗽

慢阻肺最早出现的临床症状,随病程发展可终身不愈,常以晨间咳嗽更为明显,夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞,通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。

■咳痰

一般为白色黏液或浆液性泡沫痰,偶可带血丝,清晨排痰较多。急性发作期痰量增多,可有脓性痰。

■气短或呼吸困难

早期在劳力时出现,后逐渐加重,以致在日常生活甚至休息时也感到气短,但由于个体差异常,部分人可耐受,部分患者特别是重度患者或急性加重时不仅出现喘息和胸闷,还可以出现疲乏、消瘦、焦虑、体重下降、食欲减退等其他非典型症状。

3.所有反复咳嗽、咳痰的病人都会发展为慢阻肺吗?

当患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状和(或)疾病危险因素接触史时,应考虑慢阻肺。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在,但不是所有具有咳嗽、咳痰症状的患者都会发展为慢阻肺。要明确诊断慢阻肺,则需要进行肺功能检查。

4.肺功能检查证实出现持续气流受限的患者都属于慢阻肺吗?

我们都知道,所谓“金标准”就是指当前临床医学界公认的最可靠、最准确、最好的诊断方法,例如,组织病理活检是诊断癌症的金标准,痰找到结核杆菌是诊断结核的金标准,也就是因为这样,“金标准”给人的感觉就是只要满足这个条件就一定符合这个结论。

有些大专家演讲时也是经常说“FEV1/FVC 比值(即一秒率)<70%是诊断慢阻肺的金标准”,那么,舒张试验后一秒率<70%一定就是慢阻肺吗?

答案是——“未必”,一秒率小于70%是诊断慢阻肺的必要条件,并非是充分条件。所以,在此特别提醒广大医务工作者,尤其是刚毕业的医学生和年轻医生。

当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时,则能诊断为慢阻肺。如只有慢性支气管炎和(或)肺气肿,而无持续气流受限,则不能诊断为慢阻肺。

一些已知病因或具有特征性病理表现的疾病也可导致持续气流受限,如支气管扩张、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等,但均不属于慢阻肺。

另外,需要提醒的是,2018年版 GOLD 更新观点指出:评估是否存在气流堵塞时,单次支气管扩张剂后FEV1/FVC 比值(一秒率)在60%~80% 时,应在另一场所重复肺功能检查以确诊,因为在某些情况下,间隔一段时间后,由于个体差异,比值可能会发生改变。若初始使用支气管扩张剂后,一秒率即<60%,不太可能自发升至70%以上。

5.患者有支气管扩张或肺结核在先,之后出现了持续性一秒率小于70%,真的不能诊断慢阻肺吗?

无论教材还是指南都明确指出:一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病(如支气管扩张、肺结核纤维化病变等)均不属于慢阻肺。

可是,在临床实际工作中,确实有很多支扩、肺结核的病人,之后出现了肺气肿的症状和体征,一秒率也小于70%,很多医院(包括很多三甲大医院)都同时下支扩和慢阻肺的诊断,并按着慢阻肺进行管理治疗,如果按着教材和指南的意思,那是错的,那么,支扩真的不能合并慢阻肺吗?

这个问题,其实是有争议的,但教材和指南从来没有对此进行阐述或给出解释。

之所以钻这个牛角尖,理由是:

①此类病人,急性期治疗上的需要基本也是按着合并慢阻肺治疗,为什么不能下慢阻肺的诊断?

②在稳定期,慢阻肺需要维持治疗,而支扩一般不用。

换句话说,如果先有支扩,然后出现气流受限,也按慢阻肺治疗,那么教材和指南上的这句话就是多余的,误导的;如果只算为支扩,不按慢阻肺治疗,那么,我相信大多数医生在临床上都是同时“滥套”慢阻肺的诊断和治疗,加重了病人稳定期的用药经济负担,以及给患者增加了心理等方面的负荷。

需要补充说一句的是,此类病人在临床上确实需要用慢阻肺的治疗方法才能改善,尤其是急性加重期。

大家都知道,以前大专家们并不认同哮喘是可以合并慢阻肺的,现已变更观念,承认哮喘是可以和慢阻肺重叠,那么,是不是也应该存在支扩-慢阻肺重叠呢?还是临床上真的过度下了慢阻肺的诊断?期待专家们能给出解释,不要“回避”。

6.为什么会得慢阻肺?慢阻肺病因发病机制有哪些危险因素?

慢阻肺发病因素包括个体易感因素以及环境因素两方面,它们之间相互影响。现在认为比较明确的个体易感因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏,最主要的环境因素是吸烟,另外还包括接触职业粉尘和化学物质(柴火和木炭等燃烧时的烟雾颗粒、过敏原、工业废气和室内被污染的空气等)。

因此,该病在农村的发病率和死亡率相对较高——在我国农村,慢阻肺的危险因素还与烹调时产生的大量油烟和燃料产生的烟尘有关;女性患病大多数正是与长期用柴火做饭、厨房通气差有关,有的就是老伴长期吸烟。

其实慢阻肺的发病因素很多,迄今尚有许多因素不够明了,有待进一步研究。

7.慢阻肺不及时被发现和治疗会带来什么后果?

主要体现在该病导致生活质量下降、致残率高、致死率高和医疗负担重等方面。慢阻肺是导致我国寿命年损失的主要原因之一,是导致过早死亡和伤残的重要因素。慢阻肺不仅会产生大量直接医疗成本,还会对患者职业及家庭生产力产生更大影响,间接对我国的经济发展带来威胁。

慢阻肺病死率高,该病不仅损伤气道、肺泡和肺血管,同时还损伤肺外组织,如骨骼、骨骼肌、心脏以及其他器官,是一个多基因的全身性疾病。

8.慢阻肺就是支气管哮喘吗?两者有什么异同?

确实有很多人把慢阻肺和支气管哮喘混为一谈,误以为只要是有气喘的症状就是支气管哮喘。两者虽然都属于慢性呼吸系统疾病,有很多相似的地方,均可表现为咳嗽、气喘、呼吸困难等,但那是两种不同的疾病,也存在明显的不同。

■从发病因素区分

支气管哮喘(以下简称哮喘)患者则通常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等病史,部分患者有哮喘家族史;常因某些刺激而发生阵发性的哮喘发作或加重,又可经治疗或不用治疗而自然缓解,这些特点在慢阻肺一般是不具备的。慢阻肺患者多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史。

■从年龄上区分

哮喘患者一般起始于青少年容易发病,而慢阻肺往往都是中老年人才发病。当然了,现在老年性哮喘也得到了重视,而哮喘时间久后有的可合并有慢阻肺。这两者是可以重叠的。

■从气道可逆性区分

慢阻肺气流受限基本为不可逆性(不完全可逆),哮喘则多为可逆性(完全可逆,但它也是目前世界医疗水平尚不能根治的疾病)。需要指出的是,哮喘也有部分病程较长的哮喘患者发生气道重塑,出现气流受限不能完全逆转;而少数慢阻肺患者伴有气道高反应性,气流受限部分可逆。

■治疗上也有一定的不同

哮喘强调环境因素和过敏原的问题,而慢阻肺强调戒烟,避免有害气体的吸入。药物方面,哮喘是用激素的基础上用支气管舒张剂,而慢阻肺是用支气管舒张剂的基础上用激素。哮喘非急性发作期不需要家庭氧疗,但慢阻肺伴有慢性呼吸衰竭者建议家庭氧疗。需要提醒注意的是,这两个疾病都需要长期规范治疗,都要注意避免着凉。

9.为什么“慢阻肺”病症的严重性与人们的重视度不成正比?

这与慢阻肺发病早期症状“不典型”有很大关系,慢阻肺患病人群中,有人会出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状,还有一部分人没有症状。肺脏具有较强的代偿能力,疾病进展比较隐匿,常不为人察觉。即使出现了咳嗽、咳痰、喘憋等症状,也很容易被误解为生理机能“老化”,或抽烟后的正常反应,并因此漏诊和误诊。

10.接受慢阻肺治疗会带来哪些好处?

及早进行筛查、就医、接受并坚持规范化治疗,可以改善症状、提高生活质量、减缓病情进展的速度、最大限度挽回存活时间。同时也给自己及家人减少很多经济及心理负担等等,因为病后自己需要有人照顾,自己及家属误工减少收入。

11.如何早发现、早诊断慢阻肺?

简单的说,无论有无咳嗽、咳痰及呼吸困难症状,对于高危人群均需定期检查肺功能。肺功能检查是诊断慢阻肺的必备条件,也是评估病情轻重的客观指标。因为这个问题非常重要,所以下面讲的相对详细些。

吸烟的人、40岁以上人群、有慢阻肺家族史、反复咳嗽咳痰,或经常油烟暴露、长期暴露在粉尘环境中工作的人,需要定期做肺功能检测。如果在爬楼梯、做家务时比同龄人更容易出现呼吸困难、胸闷、活动能力下降的情况,要及时去医院进行肺功能检查。当然了,有些要注意和心脏疾病、心功能不全等鉴别。

建议40岁以上的人,如果有长期吸烟,活动后气急,或咳嗽、咳痰三个月以上,就应该去医院进行肺功能检测,以明确是否患上了慢阻肺,以便及时治疗。就算您还没有40岁,如果是常年吸烟或吸二手烟,或者冬季在空气质量不佳的时候出现慢性咳嗽、咳白痰、胸闷气短的症状,也要有所警惕,早期咳、痰、喘症状易被患者忽视,80%以上的慢阻肺病人到医院就诊已经到了疾病的中晚期。因为慢阻肺早期可以没有症状,肺功能检查是诊断慢阻肺的必备检查,所以对于一些慢阻肺的高危人群,常规的肺功能检查非常必要,便于早发现。

另外,还可以参考这个自我答卷,如以下五个问题,你三个回答“是”,就该当心自己患上了慢阻肺,应该到医院去做肺功能检查:

1、你抽烟吗?

2、你年龄超过40岁了吗?

3、你经常咳嗽吗?

4、你经常有痰吗?

5、与同龄人相比,你是否更容易气短?

 

12.慢阻肺如何治疗?

戒烟是预防慢阻肺的基础,也是重中之重的重要措施。在疾病的任何阶段开始戒烟,都有利于防止病情发展,所以说,想要预防慢阻肺,就必须放下手里燃烧的烟。慢阻肺患者的治疗是一个长期控制的过程,目前主张用吸入支气管舒张剂或联合表面激素治疗,这是副作用小而且有效的方式。

治疗上还包括根据情况予吸氧、解痉平喘、抗感染、化痰止咳、无创(或有创)呼吸机辅助通气、拍背排痰、营养支持、功能锻炼等。慢阻肺的治疗需要患者与医生长期的沟通与合作,患者的教育管理不可缺少。

提高患者对疾病的认识水平,更好地配合医生,从而达到维持病情稳定、提高生活质量的目的。同时,慢阻肺患者要有一个积极心态。这类患者往往因为行动时胸闷气短难受,导致心情低落甚至抑郁,应该调整心态积极治疗。在用药以后,等呼吸比较通畅时,患者可以进行一些力所能及的运动。

13.除了戒烟及改善环境,治疗关键是什么?

■坚持长期规律用药,定期评估病情并调整用药;

■正确掌握使用支气管舒张剂及糖皮质激素等吸入装置;

■根据不同体质选择合理的肺康复锻炼;

■伴有慢性呼吸衰竭者建议家庭氧疗,甚至是家庭无创呼吸机治疗。

14.如何预防慢阻肺的发生?

戒烟、防止空气污染(大气污染和室内空气污染,如:更换炊具、烹煮方式等减少室内油污污染,安装换气设备)、增强营养(慢阻肺患者全身炎症反应明显,机体消耗大,呼吸肌长期处于疲劳状态,常伴有营养不良。

目前认为营养不良是慢阻肺患者患病率和病死率增加的危险因素)、有效锻炼(可以根据自身情况做适当锻炼,一般选择时间短和低强度的项目,如步行、太极拳、广播操等。适当增加户外活动,以适应气候变化,锻炼耐寒能力,增强呼吸道免疫力。腹式呼吸和缩唇式呼吸训练可以锻炼膈肌功能,增加肺泡通气量,改善气体分布,延缓病情进展)、调节机体免疫功能、预防感冒及呼吸道的反复感染,接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等。

15.什么是慢阻肺急性加重期?出现急性加重该怎么办?

慢阻肺急性加重期(英文简称AECOPD)临床上是一种急性起病的过程,慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性),超出日常的变异(不一定三个症状都加重才算),并且导致需要改变药物治疗。

慢阻肺患者每次出现急性加重,对肺功能来说都是一次打击。当出现慢阻肺急性加重时,建议不要硬扛,应及时就医,尽早由专业医生指导调整治疗方案或住院治疗,控制病情继续恶化。

16.慢阻肺急性加重时要注意和什么疾病鉴别?慢阻肺急性加重的诱因是什么?

慢阻肺全球倡议中指出,慢阻肺急性加重临床上需注意排除其他疾病,和其他诊断鉴别,临床和(或)实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如:肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)。

最常见诱因是呼吸道感染,78%的慢阻肺急性加重期患者有明确的病毒或细菌感染依据,其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、擅自停药、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。目前认为AECOPD发病因素为多源性,病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症,进而继发细菌感染。

17.预防慢阻肺急性加重的措施有哪些?

■积极防止呼吸道感染;

■即使病情处于缓解期,也应坚持用药;

■缓解期如有轻微咳嗽、咳痰,可服用温和镇咳药物,应避免服用强力镇咳药,因这些药可导致痰液潴留,加重病菌感染和增加气道阻力。同时可服用祛痰药物;

■若开始出现气急症状,即应进行康复治疗,包括氧疗、缩唇呼吸、递增性呼吸阻力锻炼等;

■缓解期可使用免疫调节剂和疫苗。

18.如何进行家庭氧疗?

对慢阻肺出现慢性呼吸衰竭者,给予长期家庭氧疗可提高生活质量及生存率。也就是说当患者在稳定期,但动脉血氧分压或血氧饱和度低于正常值,达到慢性呼吸衰竭标准时可给以氧疗。一般用鼻导管吸氧,氧气量为1.0~2.0L/min,吸氧时间每日大于15小时。如果肺功能太差,家庭无创呼吸机治疗也是提倡的。

19.慢阻肺有哪些肺功能康复疗法?

加强肺功能有利于预防慢阻肺发生、发展,所以首先建议患者和家属都应该积极接受健康宣教。肺康复的健康教育是一项长期的工作,患者应积极参与肺康复和坚持健康行为的自我管理,内容包括慢阻肺的基本常识、肺康复知识、戒烟知识、药物和氧疗的正确使用方法、AECOPD的预防和治疗措施等。

慢阻肺患者的肺康复疗法主要包括运动康复(包括呼吸肌锻炼、上下肢肌肉锻炼)、有效咳嗽排痰指导、营养支持、心理康复等。

参考文献:

■葛均波,徐永健.内科学(第8版).人民卫生出版社.2013:19-27.

■Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease :2018 report.

■俞森洋,蔡柏蔷.呼吸内科主治医生660问(第二版)[M],中国协和医科大学出版社,2009:431-444.

■蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学(第二版) [M].中国协和医科大学出版社,2011.

■钟南山,刘又宁.呼吸病学(第二版) [M]. 人民卫生出版社, 2012.

■陈亚红.2018年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读[J].中国医学前沿杂志, 2017,9(12): 15-22.

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