1998年，在美国国立心肺血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织协作下，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺，COPD)防治全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)开始启动实施，其目的是为了提高对慢阻肺的认知、管理和重视，并于2001年发表了第一份报告，即慢阻肺诊断、治疗和预防的全球倡议。

GOLD报告由缓解及减少症状影响的治疗目标和降低可能在将来产生影响的负性健康事件（如急性加重）两个部分组成，目标是为临床医师提供关于当前COPD患者评估、诊断、治疗方面的证据无偏见的綜述，其长处是治疗目标，要求临床医生对短期和长期影响都要引起重视。

GOLD最初的策略是对COPD的严重程度进行简单、直观地分级。这个基于FEV1的分级系统的提出是因为当时认为大多数患者COPD严重程度是随气流受限程度加重而加重的。现在许多关于不同阶段COPO患者的特征得到了解，如急性加重风险、入院风险及死亡风险。但是，在患者个人层面上，FEV1在判断呼吸困难严重程度、活动受限程度及健康受损等方面不是一个可靠的指标。

在最初GOLD报告岀版的时候，GOLD治疗目标是同时缓解症状及改善健康状态，但症状评估却没有与治疗选择直接关联起来，而健康状态的测量又是受限于临床研究的复杂过程。现在，有了许多用语言表达的简单可靠的针对日常临床应用的问卷。这些进步推动了评估系统的发展，将患者症状影响评分及严重负性健康事件风险评分结合起来，进而形成将疾病评价与治疗目标统一起来的新管理方法。这个方法在全世界的任何地方、任何医疗场合均适用，推动COPD的治疗向个体化治疗发展—贴近患者需要的合适治疗。

十余年来，GOLD科学委员会通过检索和筛选出有影响力的研究结果，对GOLD报告进行了不断的更新，经历了时间的检验。

GOLD 2019是GOLD 2018的修订版本。GOLD做出此次更新是参考系统性检索的文献及GOLD科学委员会的双盲审核所筛选出的2017年1月至2018年7月的重要同行评议研究文献。

一、定义和概念

COPD是一种常见且可预防的疾病，以大量暴露于有毒颗粒或气体中而导致气道和肺泡异常所引起的持续呼吸道症状及气流受限为主要特征。

COPD最常见的呼吸道症状包括呼吸困难，咳嗽和/或咳痰。这些症状可能被病人忽略。

除危险暴露因素之外，包括基因异常、肺发育异常及过快衰老的宿主因素也是参与COPD发生发展的重要因素。

COPD可能被周期性的气道症状加重而分段，称之为COPD急性加重。

多数COPD患者常伴随重大合并疾病，从而导致其致病性及死亡率增加。

二、病理，病机和病理生理

吸入有毒颗粒或气体可导致肺部炎症。肺部炎症是一种在发生COPD病人中发生了改变的正常反应。这种慢性炎症应答导致实质组织破坏（造成肺气肿）、扰乱正常修复及防御机制（造成小气道纤维化）。这些病理改变造成气体陷闭及进行性气流受限。

（一）病理

COPD 的病理改变特征表现在气道、肺实质及肺脉管系统。观察到 COPD 病理改变包括：导致肺的不同部位出现特异性炎症细胞增多的慢性炎症，反复损伤、修复造成的结构改变。总体上说，气道的炎症性和结构性变化随疾病的严重性及吸烟的持续时间而增加。大多数病理数据来自于吸烟者，当有其它因素参与时，这种气道和肺实质疾病的平衡可能不一致。可能存在系统性炎症，并且在COPD患者的许多合并症中起一定作用。

（二）病机

COPD 患者呼吸道的炎症看上去是机体对诸如吸烟之类的慢性刺激而产生的正常炎症反应的改变。炎症放大的部分机理可能是由基因决定的，尽管这尚不明确。对于一部分不吸烟也发生 COPD的患者，其炎症反应的本质也是未知的。肺部氧化应激与蛋白酶超载可能进一步改变肺部炎症。这些机制可能联合起来造成 COPD的特征性病理改变。戒烟后肺部炎症仍持续存在的机制尚不明确，自身抗体与局部微生态的紊乱可能起了一部分作用。在一些慢性并发症中也可能存在类似机理。

1、氧化应激

氧化应激可能是COPD的一个重要放大机制。氧化应激的标志物(如过氧化氢，8-异前列烷)在COPD病人的呼气冷凝物、痰液、全身循环都出现了升高。急性加重期氧化应激会进一 步加重。氧化剂由烟草吸入和其它吸入性颗粒产生，自被激活的炎症细胞(巨噬细胞、中性粒细胞)释放。由于调控抗氧化基因的转化因子 Nrf2 水平下降，可能存在内皮抗氧化物的减少。

2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡

有强力的证据表明COPD患者肺部存在降解结缔组织的蛋白酶和与之对抗的抗蛋白酶失衡。在COPD患者中观察到了由炎症细胞和上皮细胞产生的多种蛋白酶水平的上升。 越来越多证据表明这些蛋白酶可以发生相互作用。蛋白酶介导的弹性蛋白(肺实质结缔组织的主要成份)破坏被认为是肺气肿气道改变的一个重要特点，但较难于形成。

3、炎症细胞

细支气管、肺实质、肺血管中出现巨噬细胞、中性粒细胞与淋巴细胞(Tc1, Th1, Th17, ILC3)是COPD的特征。部分病人可以出现嗜酸细胞及Th2和ILC2的增高，特别是在与哮喘重叠的患者中。所有这些炎症细胞、上皮细胞以及其它一些结构细胞会释放多种炎症介质。最新研究表明局部 IgA 缺乏与细菌移位及小气道炎症和气道重塑有关。

4、炎症介质

COPD患者存在广泛的炎症因子增多，包括从循环中吸引炎症细胞的趋化因子，放大炎症过程的促炎细胞因子，诱导结构改变的生长因子。

5、细支气管周围及间质纤维化

有报道指出COPD患者及无症状吸烟者中均存在细支气管周围纤维化及间质模糊。生长因子的过度生成可能存在于吸烟者或之前有气道炎症的COPD患者中。炎症可能先于纤维化及气道壁的反复损伤修复过程（这本身也会导致肌肉和纤维组织的过度增生）产生。这可能是肺气肿形成前小气道狹窄逐渐发展并最终闭塞的一个主要因素。

6、COPD 及哮喘炎症的差别

尽管COPD与哮喘均与气道慢性炎症相关，但这两种疾病的炎症细胞及介质是有差异的。一部分COPD存在与哮喘相似的特点，可能存在伴随嗜酸性粒细胞升高的混合炎症模式。

（三）病理生理

目前对COPD的基础疾病过程如何导致其特征性病理生理改变及症状有了清楚的认识。比如，炎症和小气道狭窄导致 FEV1 下降。 肺气肿导致的肺实质破坏促进气流受限及气体交换障碍的发展。 越来越多的证据表明，除小气道狭窄之外，小气道的丢失也是导致气流受限的原因之一。

1、气流受限及气体陷闭

COPD的特征是与FEV及 FEV1/FVC下降相关联的炎症的程度、纤维化、小气道的腔内渗出，这个特征可能还包括FEV1 的加速下降。这样的小气道气流受限持续导致呼气时气体陷闭于肺内，从而导致过度充气。静态过度充气导致呼吸容积下降，并与运动时动态过度充气一起导致呼吸困难加重及活动耐量减小。这些因素会导致呼吸肌固有收缩力改变。过度通气出现在疾病早期，并是导致劳力性呼吸困难的 主要机制。作用于小气道的支气管扩张剂可减少气体陷闭，从而 降低肺容量，改善症状及提高活动耐量。

2、气体交换异常

气体交换异常会导致低氧血症及高碳酸血症，在COPD中存在多种机制。总的来说，氧气和二氧化碳的交换随疾病进展而变差。通气量的减少可能是由呼吸动力降低或通气死腔增加所致。气道狭窄导致呼吸所需动力增加，与呼吸肌损伤一起， 导致通气减少进而使二氧化碳潴留。肺泡通气异常与肺毛细血管床的减少进一加重通气血流比失调。

3、粘液高分泌

导致慢性咳嗽的粘液高分泌是COPD的一个特点，不一定伴随气流受限。反之亦然，并非所有COPD患者存在有症状的粘液高分泌。粘液高分泌的出现归咎于由吸烟和其它有害刺激物造成的气道慢性刺激而引起的杯状细胞增多，粘膜下腺肥大。许多介质和蛋白酶都会激发粘液高分泌，这些介质和蛋白酶是通过激活表皮生长因子受体(EGFR)而产生效应的。

4、肺动脉高压

肺动脉高压可能于COPD后期出现，主要形成原因是低氧血症引起的肺小动脉收缩以及最终造成的包括血管内膜增厚及血管平滑肌肥大及增生在内的结构改变。即使在轻度的COPD患者或易患肺气肿的吸烟者中，都存在显著的微血管血流异常，进而加剧病情进展。

COPD患者血管中观察到了与气道相似的炎症反应，也有证据表明存在内皮功能异常。肺气肿患者的肺毛细血管床的丢失可能会进一步导致肺循环压力上升。进行加重的肺动脉高压可能导致右心肥大，最终引起右心衰。有趣的是，CT 扫描所测量的肺动脉直径与急性加重风险相关，这个相关性是独立于急性加重病史之外的。这提示了肺脉管系统的紊乱是一个导致COPD症状和急性加重的一个认识不充分的主要驱动因素。

5、急性加重

呼吸系统症状的急性加重可由呼吸道感染(细菌或/和 病毒)，环境污染，或其它一些未知因素;细菌或病毒感染期间典型的反应会伴随着炎症的加重。急性加重期间，过度充气和气体陷闭均会加重，从而导致呼吸流量降低，进而导致呼吸困难。通气血流比失调加重也会导致低氧血症。有证据表明在急性加重期间，气道炎症会加重。其它一些病情(如肺炎，血栓栓塞和急性心衰)可能会导致与COPD急性加重相似的情况或者加重AECOPD。

6、全身情况

大多数COPD患者存在由同样危险因素(吸烟，高龄，活动减少)导致的合并症，会对患者的健康状况及生存产生重大影响。气流受限与过度充气影响心功能及气体交换。循环中的炎症介质可能导致骨骼肌退化及恶病质，可能启动或加重缺血性心脏病、心衰、骨质疏松、正细胞性贫血，糖尿病，代谢綜合征。

三、诊断

对于任何有呼吸困难、咳嗽、咯痰症状和/或有危险因素暴露史的患者都应考虑到COPD的可能性。在这种情况下，需要使用肺量仪进行诊断；有对应症状并有显著有害刺激物暴露的患者，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7可证实存在持续气流受限进而诊断COPD。

四、症状

慢性且进行加重的呼吸困难是COPD最具特征性的症状。咳嗽伴咯痰存在于多至30%的患者中。这些症状每天都可能不一样，并可能先于气流受限之前多年存在。有这些症状存在的个体，特别是那些有COPD危险因素的， 应当仔细寻找(引起这些症状的)潜在原因。病人的这些症状应被用以帮助制订合理的干预措施。没有慢性呼吸困难和/或咳嗽咳痰的病人同样可能存在严重气流受限，反之亦然。虽然COPD是基于气流受限定义的，实际中促使病人就诊的因素却是症状对患者功能状态的影响。病人就医的原因可能是慢性的呼吸道症状或是急性、短暂的呼吸道症状加重。

1、呼吸困难

呼吸困难作为COPD的特征性症状，是导致疾病致残和焦虑的主要原因。典型COPD的患者将他们的呼吸困难症状描述为一种呼吸费力的感觉，胸闷，感觉气不够用或大口喘气。不过描述呼吸困难的形式可能随文化环境与个人因素的不同而呈现出多样化。

2、咳嗽

慢性咳嗽常常是COPD的首发症状，但常常被病人归咎于吸烟和/或环境暴露的结果。最初咳嗽可能是间断性的，随后可能每天都存在，并常常持续一整天。COPD 的咳嗽可以伴或不伴咳痰。部分显著气流受限的患者可能不伴有咳嗽。

3、咯痰

COPD患者咳嗽时会咯出少许粘稠痰液。每年咳痰超过 3 个月，总共超过连续两年(没有其它病因可以解释)是慢支炎诊断的经典定义。但这个较随意的定义并不能囊括所有COPD患者的咳痰情况。由于性别、文化的原因，有些患者宁可吞下痰液而不是咯出，使得咳痰量难以估计。咳痰可表现为加重与缓解间歇出现。大量咳痰的患者可能存在潜在的支气管扩张。脓痰反应了炎症介质的增多，可作为鉴别细菌感染存在的依据， 尽管这两者之关的关联性是相对较低的。

五、稳定期COPD的药物治疗

稳定期COPD的药物治疗包括支气管扩张剂（β2受体激动剂、抗胆碱药物）治疗、甲基黄嘌呤类药物（如茶碱）治疗、联合支气管扩张剂治疗、抗炎药物治疗、吸入激素治疗、三联吸入治疗（激素+β2受体激动剂+抗胆碱药物）、口服皮质类固醇治疗、磷酸二酯酶4抑制剂（如罗氟司特）治疗、抗生素治疗、粘痰溶解剂（粘痰动力药物、粘痰调节剂）治疗、抗氧化剂（半胱氨酸和羧甲司坦）治疗、免疫调节剂治疗、α1抗胰蛋白酶补充治疗、抗病毒治疗、止咳药物治疗等。

六、急性加重期COPD的药物治疗

急性加重期COPD的药物治疗常用支气管扩张剂、皮质激素和抗生素三类药物。