近期一项分析显示，无心血管病的人如果每天服用小剂量（75mg～100mg）的阿司匹林，颅内出血风险会明显增加，亚洲人、体型消瘦者出血风险尤其高。阿司匹林究竟能不能用？哪些人可用？

在回答这些问题前，要先搞清楚“一级预防”和“二级预防”是什么。首都医科大学附属北京安贞医院药事部主任药师刘治军表示，一级预防就是在疾病没有发生前采取措施，减少病因或致病因素；二级预防是指已经发生疾病，为了减缓疾病发展或复发而采取措施，包括早发现、早诊断、早治疗。

“‘阿匹林走下神坛’质疑的是阿司匹林一级预防的获益和风险问题。”刘治军说。美国心血管病预防的新指南表示，绝大多数人不应该用阿司匹林进行心血管病一级预防，仅建议心血管病高危、出血风险低的50〜70岁人群以小剂量应用。

刘治军指出，阿司匹林之所以饱受争议与2018年披露的三大研究有关。首先是ASCEND研究，这是在糖尿病患者人群中进行的，有75%的患者使用了他汀药物治疗（他汀药物本身就直接抑制“坏胆固醇”的产生，延缓动脉粥样硬化心脑血管疾病的发生，“降低”了这些人群的阿司匹林治疗获益）。

而且，这些患者没有排除出血高危人群，都给予了阿司匹林的预防。尽管如此，阿司匹林的一级预防仍然有获益，即降低心脑血管事件的发生，但同时增加了出血风险。

“所以ASCEND研究并没有否定阿司匹林的一级预防效果，只是提出了要控制高出血风险人群的使用，减少出血事件。”刘治军说。

第二项研究是ARRIVE，它纳入的是心脑血管风险低危人群，也就是在正常情况下，即使不预防，发生心脑血管事件的风险也很低的人群。研究发现，这类人群在使用阿司匹林预防后获益不明显。“这项研究最大的启示在于，心脑血管疾病的高危人群才适合接受阿司匹林的一级预防，而不是所有人。”刘治军强调。

第三项研究是ASPREE，该研究纳入的是健康老年人，并没有考虑心脑血管风险。对此，刘治军直言：“该研究是观察阿司匹林应用对健康老年人的死亡、痴呆或持续性身体残疾的影响，不是一项严格意义上的心脑血管疾病一级预防的研究。”

“尽管如此，阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的意义和重要作用是毋庸置疑的。”刘治军强调，如果想延长自己的生命，提高生活质量，阿司匹林的终生预防是必须的。前提是患者不存在阿司匹林禁忌证。

哪些人可用阿司匹林做一级预防

阿司匹林的一级预防要把握两点：一是缺血性心脑血管疾病高危人群；二是出血低危人群。专家建议：年龄大于等于70岁或小于50岁的人群、高出血风险人群、经评估出血风险大于血栓风险的患者不宜进行阿司匹林一级预防。

下列动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林进行一级预防，如果患者幽门螺旋杆菌阳性，建议先根除后预防。

①10年预期ASCVD风险≥10%的50～69岁成人；

②高血压患者，年龄50～69岁，血压得到控制，伴有至少2项其他主要危险因素ê；

③糖尿病患者，年龄50～69岁，伴有至少2项其他主要危险因素ê；

④不符合以上条件的50～69岁成人，伴有至少2项其他主要危险因素ê，且冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄＜50%。

ê主要危险因素包括：高血压，糖尿病，血脂异常，吸烟，早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病）肥胖。