由于肿瘤的复杂性，不同作用机制、不同作用靶点的抗肿瘤药联合治疗仍然是肿瘤临床常用的重要手段，其主要目的是提高抗肿瘤疗效，克服或延缓耐药。

肿瘤领域的联合用药与新药的研发进展息息相关。在靶向药出现之前，业内热衷于第一代化疗药的联用；靶向药出现后，业内开始探索靶向药的联用；随着生物药的兴起，免疫治疗起步，制药界快速进入PD-1/PD-L1的时代。Cl inical Tr ial（美国临床试验数据库）有关肿瘤领域的临床试验信息显示，目前基本处于化疗药、靶向药与PD-1/PD-L1抗体组合的状态，抗肿瘤联合治疗的药物开发十分活跃，甚至有从早期临床试验阶段即进入了两个或多个创新药的联合治疗开发。

合理的联合治疗可以为肿瘤患者带来的更好的治疗选择，但是不恰当的联合治疗开发将增加受试者的风险、降低临床研发效率，浪费时间、财力和医疗资源，反而阻碍了真正有效的联合治疗药物开发。为此，美国FDA于2013年发布了抗肿瘤联合治疗药物开发相关行业指南，我国CDE于2020年7月发布了《抗肿瘤药联合治疗临床试验技术指导原则》（征求意见稿），为抗肿瘤联合治疗药物开发和临床试验设计提供了指导性原则和技术性参考依据。

一、抗肿瘤联合治疗需遵循的基本原则

随着现代科技和分子生物学的发展，新兴的肿瘤疗法层出不穷，尤其是靶向治疗和免疫疗法为不少癌症患者带来了生存期的显著获益。除了传统的多药联合化疗、同步放化疗、手术+化疗±放疗外，近几年来一些研究发现化疗+免疫、免疫+免疫、靶向+免疫、放疗+免疫等联合疗法能进一步延长一些晚期癌症患者的总生存期，并在一些癌种治疗中成为首选推荐。但是联合疗法并非适用于每一位患者，并不是对每一位患者都有帮助，反而可能增加毒副作用。因此，抗肿瘤联合治疗需遵循以下基本原则。

（一）基于指南共识建议或在正规临床试验背景下进行联合治疗

多种治疗方法的联合可能提高肿瘤的治疗效果，但是与其同时，潜在的毒副作用也明显增加，甚至可能威胁生命。因此，需基于指南共识建议或在正规临床试验背景下进行联合治疗。NCCN指南（美国）、ESMO指南（欧洲）、CSCO指南（中国）、国家卫健委制定的临床路径和诊疗规范等，都是国外和国内顶级专家基于现有证据的权威共识，所推荐的方案都是已经经过验证的、对于大部分患者可能有效又相对安全的方案，应成为首选参照，在此基础上进行个体化治疗。

对于经过指南推荐的多线治疗失败的患者，在寻求新的治疗方案时，推荐首选参加临床试验。临床试验的方案一般都是经过严密设计，工作人员会对入组的患者进行密切观察，可以及时发现和处理毒副作用，尽可能提高用药安全性。

（二）联合治疗前，应全面回顾病史和完善相关检查，高度重视禁忌症

一些联合治疗方案，有特定的适用人群。如晚期非小细胞肺癌的一线“化疗+PD-1/PD-L1抑制剂”联合疗法适用于PD-L1表达≥1%的患者，用药前应进行PD-L1检测，同时要排查是否存在使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌症（包括活动或先前确诊的自身免疫性疾病、和/或当前正在使用免疫抑制剂、或存在预测将缺乏获益的致癌基因等）。

（三）重视”抗肿瘤治疗“和”最佳支持治疗“的联合

许多抗肿瘤治疗，尤其是以细胞毒药物为基础的联合方案，需要患者有好的体力活动状态（PS 0-1分）为前提。如果患者全身状况不好，往往不能耐受副作用，需要在联合治疗前、中、后控制好基础疾病和做好支持处理。姑息支持治疗应贯穿癌症治疗的始终，可参考NCCN《姑息治疗临床实践指南》，最大限度地改善患者生活质量。

（四）避免过度治疗

美国医学会杂志（JAMA）将过度治疗定义为过量或花费7过高的治疗。超出治疗目的给予治疗被认为是过度治疗。

1、过度治疗的特征

（1）使用的诊疗手段超出了疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点；

（2）采用非“金标准”的诊疗手段；

（3）对疾病基本诊疗需求无关的过度消费。

2、过度治疗的危害

（1）患者生活质量下降；

（2）增加患者经济负担

（3）患者及家属心理压力增大

3、过度治疗的主要表现

（1）过度手术  

盲目追求手术的大和广，鼓励多切除周围正常组织，手术范围越来越大，或者是根本不需要进行手术的前提下为了稳妥和保险而进行一刀切，这样的行为严重影响了患者的生存治疗与后期的康复。

（2）术后辅助化疗过度治疗

有些早期肿瘤（如I期肺癌、结直肠癌等），手术切除即可能根治，是不需要化疗的。但往往有些患者和家属会问，化疗巩固一下是不是可以减少复发？这种情况下过度治疗不仅达不到预防肿瘤复发的作用，还会增加患者经济和体力等各方面的负担。

（3）过度放疗

有患者和医生担心放疗不起作用，想通过增加放疗剂量或延长放疗周期来延长生存期，但放疗是把双刃剑，过度放疗可能还会加速病情恶化，甚至加速患者死亡。研究发现，增加放疗剂量不一定可以改善生存率，且会对肿瘤周围正常组织造成不可避免的损伤，严重的话还会影响患者后期生存质量。

（4）靶向药过度治疗

选择靶向药时应根据患者的基因检测结果，这样最有助于控制病情。如果一代靶向药耐药以后，谨慎在一代靶向药之间选择轮换药物，延缓病情进展。盲试靶向药的患者应该及时做复查评估，如果没有效果，应尽快放弃，以免耽误病情。

（5）免疫疗法过度治疗

免疫治疗PD-L1/PD-1获批用于肺癌、胃癌、肠癌、肝癌、乳腺癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤等恶性肿瘤。但是对于病情相当严重的患者（临终状态）来说，使用需谨慎，首先，这个状态的患者免疫系统被激活的能力极其低，其次，免疫疗法的起效时间至少需要三个月。对于终末期患者来说，免疫治疗不是他们的救命稻草，如果条件符合，越早用越好。晚期使用在增加经济负担的同时，也增加了患者的痛苦，因为做任何治疗都具有一定的副作用。

（6）中药过度治疗

中医药对于调节人体的全身状况有很好的帮助，对于一些常见病、多发病也有很好的疗效。但是，把单纯依靠中医药作为肿瘤治疗的首选，或许是无益的。应根据患者的具体情况，在辨证论治的基础上，采用中西医结合的方式，对肿瘤患者进行个体化治疗，充分发挥各自的优势，克服不足，取长补短，扬长避短，避免中药过度治疗，才是中西医结合抗肿瘤治疗的正道。

（五）会做“加法”，还要适时做“减法”

重视对抗肿瘤治疗获益和风险以及安乐的评估，对于预期寿命只有数日～数周的患者，应停止所有不能直接改善患者舒适度的治疗，注重症状控制和提高舒适度，不要让患者在痛苦中“离去”。

二、抗肿瘤药联合治疗开发策略

抗肿瘤药联合治疗开发的核心目的就是提高疗效、克服或延缓耐药。因此，其主要策略是利用新机理、新旧药物结合提高药效，协调上下游通路、联手改善耐药性，打造技术平台、吸引合作研发，包括化疗药物联合、靶向药物联合、免疫治疗药物联合、化疗药物与靶向药物联合、靶向药物与免疫治疗药物联合、化疗药物与免疫治疗药物联合、化疗药物与靶向药物和免疫治疗药物联合的已上市药物联合、在研新药与已上市药物联合、在研新药联合。

在开展抗肿瘤药联合治疗开发前，应首先具备充分的联合治疗合理性依据作为联合开发的理论基础，再根据各自单药的临床试验数据特征综合研判，基于科学证据开展联合治疗临床试验。

三、 抗肿瘤药联合治疗开发依据

在开展联合给药的探索性临床试验前，应具备联合开发的合理性依据，通常包括：联合开发机制的合理性依据及拟联合方案的单药临床数据。

（一）抗肿瘤药联合治疗的合理性依据

机制基础是抗肿瘤药联合开发的立题合理性依据。在联合开发前，需在深入探索和研究单药作用机制的基础上，开展联合开发的机制研究，同时，应积极探索预测联合治疗有效患者人群的生物标志物。

原则上，新药联合开发的合理性依据应来自于产品自身的非临床试验结果，如果已有同靶点产品的临床试验结果支持其联合作用机制，也可作为参考依据。

（二）抗肿瘤单药临床试验数据

获得相对充分的各自单药的抗肿瘤临床试验数据，将为科学合理的联合用药剂量选择、给药时序拟定、安全性风险控制等设计提供依据。

在进入首次联合治疗前，应获得拟联合新药相对充分的单药临床药理学和安全有效性数据，包括人体药代动力学（PK）参数、安全剂量范围、剂量-暴露量-效应关系，拟定的II期临床试验推荐剂量（RP2D），以评估拟联合药物之间可能存在的药物相互作用（DDI）、重要器官毒性叠加等风险。依据单药临床试验数据，考虑联合治疗的剂量递增设计和风险控制。

对于各单药均具有抗肿瘤活性的新药，在联合开发前，推荐在目标适应症获得初步的单药有效性数据，作为后续析因设计参考。

对于非临床研究结果表明不具备显著抗肿瘤活性，但与其他抗肿瘤药联合使用可能提高疗效的药物，在符合伦理和相关技术要求的情况下，可在健康受试者中开展单药的临床药理学研究，进一步支持在肿瘤受试者中开展联合治疗试验。

四、抗肿瘤药联合治疗临床试验设计

基于深入的机制研究数据，探索联合开发的临床优势，并最终确证临床价值是抗肿瘤药联合开发临床试验设计的总体原则。联合用药的探索性试验和确证性试验在研究目标和设计等方面存在不同关注。

（一）抗肿瘤药联合治疗探索性临床试验

抗肿瘤药联合开发的探索性临床试验阶段目标是探索联合治疗剂量（包括用药时序）、潜在获益人群并探索联合治疗是否有效、是否增效，为确定进入确证性试验的联合治疗方案提供合理性依据。探索性研究中重点需关注联合爬坡设计、疗效析因和受试者的风险控制。

1、爬坡设计

应依据已获得的单药临床药理学研究结果评估DDI风险，结合单药的安全性特征，设定联合治疗的起始剂量和剂量递增设计。对于新药A联合标准治疗（SOC）的情形，通常可选择A药物单药RP2D以下剂量（如1/2 RP2D）作为起始剂量与SOC联合；对于两种新药A和B联合的模式，通常在两药各自的RP2D剂量下选择合适的起始剂量开展联合探索，根据两药不同的安全性特征和安全窗范围选择剂量递增策略，探索联合给药的合理剂量。

除联合剂量外，应关注拟联合药物的作用机制、PK/PD及安全性特征，综合考虑给药时序的合理性。

2、析因考虑

联合治疗的核心评价点为联合用药的合理性，因此，疗效析因是联合开发评价的核心要素，析因设计的思路应贯穿抗肿瘤药联合治疗开发的始终。在早期探索性试验中就应特别关注联合治疗是否增效—可采用前瞻性小样本随机对照、历史数据对照或真实世界数据等多种方式比对析因，提供联合治疗增效的证据。

在探索性研究阶段进行充分的疗效析因研究将有助于简化确证性试验的方案设计。例如，目标适应症中A和B均为未上市新药，前期已有充分数据显示A和B的单药疗效均显著低于SOC，但联合治疗疗效可能优于SOC，可依据前期充分的疗效析因试验结果，在确证性试验中采用A+B 以SOC为对照的设计，不设置A和/或B的单药治疗组。

早期研发中还应关注另一种情形：如计划开发A+B联合治疗模式，而A的同靶点产品单药在目标适应症已获批，则单药A应具备独立成药的能力，应当在探索性试验重点关注A的成药性以及联合B的临床价值，避免A因疗效原因无法单药成药（目标适应症的有效性劣于已上市的同靶点或同类多靶点品种）、需联合B才能优于SOC的情况。

任何可能情况下，均应关注联合治疗是否增效，高效率确定进入确证性试验的联合模式。

3、风险控制

联合治疗会增加受试者的风险，需特别关注受试者的风险控制，应针对联合治疗制定临床试验期间的风险控制计划。

依据拟联合药物的药效学机制、靶点毒性/不良反应机制、药物相互作用风险等背景，综合评估联合治疗的可能安全性风险。在方案设计的入排标准、重要的联合用药风险的预防、识别、监测和干预等细节予以考虑，明确风险管理措施，并根据前期获得的临床试验安全性数据不断完善风险控制计划。

（二）抗肿瘤药联合治疗确证性临床试验

抗肿瘤药联合治疗开发的确证性试验阶段目标是确证联合治疗对于目标患者人群的获益风险比显著大于单药治疗或者标准治疗。因此，应通过合理的研究设计确证联合治疗的合理性。在开展拟支持注册的联合用药关键研究前，需首先评估前期临床试验数据是否充分。

1、支持性数据的考虑

在开展确证性试验前，应具有相对充分的探索性临床试验数据支持联合治疗的剂量选择、给药时序和安全性。任何可能情况下，应在目标适应症获得联合增效的临床试验数据，如A+SOC优于SOC，或A+B优于A同时优于B的证据。

对于不太可能在早期小样本探索性试验中获得联合用药增效依据时，可借鉴同一个瘤种晚期患者人群的获益证据，设计并开展相对早期患者人群的联合用药试验。例如，采用晚期非小细胞肺癌患者中获得的联合增效证据支持在可手术切除的非小细胞肺癌的辅助/新辅助治疗中进行联合研发。

2、试验设计和获益考虑

经过评估，前期探索性临床试验数据支持进入确证性试验的联合治疗，将依据前期疗效析因试验结果、目标适应症的临床实践和同靶点药的研发注册进展，综合考虑确证性试验的方案设计，目前有A+SOC、A+B和A+B+SOC三种常规模式：

（1）A+SOC模式

A+SOC是最常见的联合开发模式。此情况下，应在目标适应症普遍接受的临床终点（如OS）或广泛采用的替代研究终点（如PFS）对比SOC±安慰剂取得优效以证实临床获益。

（2）A+B模式

采用A+B模式（A、B均非SOC时），根据目标适应症的前期疗效析因试验结果、单药疗效及同靶点产品的临床试验数据，综合考虑试验设计。通常有三种临床研发模式：

1）三臂设计试验

如果A在前期试验显示疗效显著优于B，且A药的同靶点产品在目标适应症已获批时，须考虑三臂设计：A+B vs A vs SOC。通常须证实A+B优于A，且A优效、等效或非劣于SOC以确证A+B的临床价值及处方合理性。A与SOC采用优效、等效或非劣设计取决于A的同靶点药品的注册试验结果。

如果A在前期试验显示具备单药成药潜力，但目标适应症尚无A的同靶点产品获批时，同样须考虑三臂设计：A+B vs A vs SOC。此时证实A+B优于A和SOC通常即可支持A+B的联合治疗合理性，此时可进行A和SOC的描述性统计比较，不进行严谨的统计学设计。

2）同期随机对照试验

如果A在前期试验显示具备单药成药潜力，无论是否已有A的同靶点产品获批，均可考虑同期随机对照（RCT）设计。如开展A vs SOC和A+B vs A（当A可能优效于SOC时），或开展A vs SOC和A+B vs SOC（当A可能等效或非劣于SOC时）。此情况下，通常须证实A+B优于A或SOC，A优效、等效或非劣效于SOC以确证A+B的临床价值及处方合理性。

3）两臂随机对照试验

情形1：在前期析因证据显示A和B单药成药可能性均较低，即A单药和B单药均显著弱于SOC、且A+B优于SOC时，在目标适应症的确证性试验中设置A或B单药治疗组都将有损患者获益。因此，在前期析因充分的情况下，可考虑采用A+B对比SOC的对照设计进入确证性试验，须A+B优于SOC以支持联合治疗合理性。

情形2：在难治疾病背景下，前期析因证据显示A具有明确的单药成药性，而B单药成药可能性很低，且A单药有效性显著优于SOC、且A+B优于A单药时，在目标适应症的确证性试验中设置B将有损患者获益。因此，在前期析因充分的情况下，可考虑采用A+B对比A的优效性对照设计进入确证性试验。（3） A+B+SOC模式

通常情况下，三药联合的安全性风险大于两药联合，因此，对于多药联合的设计，通常建议在早期研究中探索针对疾病不同预后特征的患者人群选择不同的联合设计，选择确实能从更多药物联合治疗中获益的适合的患者人群开展更强方案组合的确证性研究。

采用此种联合模式，应在探索性研究中首先确定A+B+SOC vs A+ SOC vs B+SOC vs SOC之间的关系。通常有如下两种临床研发模式确证A+B+SOC的临床获益：

1）三臂设计试验

情形1：前期研究结果表明，A+SOC显著优于SOC；B+SOC显著优于SOC，且A+B+SOC 可能更优于A+SOC和B+ SOC，表明A和B对SOC的疗效提升均有贡献，且联合治疗为强强联合模式。此时的确证性临床试验可考虑A+B+SOC vs A+ SOC vs B+SOC的模式，确定哪种组合最适合目标患者人群，通常A+B+SOC优于A+SOC和B+SOC可以支持联合治疗合理性。

情形2：前期研究结果表明，A+ SOC优于SOC；B+ SOC与SOC相似，而A+B+SOC 可能更优于A+ SOC时。即A为提高SOC疗效的主要贡献者，B的优势在于协同A。此时的确证性临床试验可考虑A+B+SOC vs A+ SOC vs SOC的三臂模式，通常A+B+SOC优于A+SOC，且A+SOC优于SOC可以支持联合治疗合理性。

2）同期两个对照试验

还可以考虑开展同期随机对照试验的方式，证实联合治疗的合理性，即同期或序贯开展A+SOC vs SOC（A为前期析因试验中主要的疗效贡献者），以及A+B+SOC vs A+SOC。此情况下，通常须证实A+SOC优于A，且A+B+SOC优于A+SOC以确证A+B+SOC的临床价值及处方合理性。

3、其它设计考虑

（1）设盲考虑

在联合治疗确证性试验的方案设计中，应参考试验药物的给药方式和目标适应症的临床试验，考虑在对照组是否设置安慰剂对照，提高试验设计的严谨性。

（2）序贯检验考虑

涉及序贯检验时，应合理设置检验顺序并控制试验的总体I类错误。

（3）研究终点考虑

针对联合给药的探索性试验，可通过ORR等替代终点指标获得联合增效的证据。针对确证性试验，不论是多臂对照设计或是同期RCT等试验设计，原则上均应在目标肿瘤适应症普遍接受的临床终点（如OS）或广泛采用的替代研究终点（如PFS）证实优效。

（4）SOC调整考虑

当A+SOC或A+B+SOC，对SOC进行调整时，包括删除SOC的某个化疗药物组方、减弱SOC治疗剂量或减少SOC的治疗周期等措施，通常将试验组减弱的SOC也视作标准SOC。

（5）特殊情况考虑

当目标适应症为罕见恶性肿瘤或恶性肿瘤的罕见亚型，且现有治疗疗效有限时，可综合前期析因结果和实际临床需求，考虑确证性试验的析因设计和终点考虑。通常情况下，联合治疗关键研究不接受单臂试验设计。

五、讨论

联合治疗是提高抗肿瘤疗效和克服耐药的重要手段。当前我国抗肿瘤新药研发密集、同靶点产品临床研发竞争集中，需要进行严谨规范的临床试验设计。注重析因是抗肿瘤药联合治疗临床试验设计的核心之一，也是切实促进药效强强联合、为患者提供具有临床价值的联合治疗的重要措施。对发生率低且现有治疗获益有限的恶性肿瘤，将基于联合治疗的临床获益，综合临床需求考虑析因设计要求，以突破性治疗药物的方式争取加快审评审批和加快上市。

 

参考资料

1、CDER，FOOD AND DRUG ADMINISTRATION. Guidance for Industry Codevelopment of Two or More Unmarketed Investigational Drugs for Use in Combination （DRAFT GUIDANCE）, 2013 June.

2、邹丽敏等，抗肿瘤药物申报联合用药早期临床试验的考虑，中国新药杂志，2020，29（6）：625～628.

3、ICH指导原则 S9：抗肿瘤药物非临床评价（第四阶段版本，2009年10月29日）

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