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医保个人账户或缩水50%,医院门诊报销不低于50% 三大终端销售格局大变

发布时间:2020-09-22 17:05:24 | 来源:【《医药经济报》 2020年9月17日 郑佩】
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8月26日,国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(下简称《征求意见稿》),医保个人账户改革开始落地。根据《征求意见稿》,职工医保个人账户依然保留,但增强了门诊共济保障功能。

门诊统筹节约医疗资源

《征求意见稿》包括3项核心举措:一是普通门诊开始纳人统筹基金支付范围,比例不低于50%;二是单位缴费全部划入统筹账户,个人账户原则上控制本人参保缴费基数2%以内;三是使用范围拓宽,可用于支付职工本人及配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

虽然是征求意见稿,但实施的可能性很大时间也会很快。根据前段时间医保目录调整的征求意见稿到实施也不过两三个月的时间来看,这次征求意见稿最快可能在2021年1月1日执行。

医保改革为什么选在这个时候?因为情势所迫,已经到了箭在弦上、不得不发的时候。目前,我国参保人员已经突破13.5亿人,基本进入全民医保时代。在医保报销制度的加持下,参保人员生病就医首选各级医疗机构,但从目前政策来看,大部分地区医疗机构门诊就医可以使用医保卡个人账户资金,但是不能参与医保卡统筹部分报销,所以大病小病,不管符不符合住院的条件都要求办理住院,先住院,再去检查、诊疗、购药,才能享受医保统筹报销,这就造成了医疗资源的挤兑和浪费,也增加了医疗机构的工作量和患者看病的成本。

笔者认为,门诊纳入统筹报销有三大好处:1. 可以大大缓解参保人员门诊看病负担,减少个人支出,惠及百姓;2有利于落实分级诊疗制度,减少医院住院压力;3.提高医保目录品种使用集中度,便于国家集中采购往前推进。改革一旦落地,将会对传统药品销售三大终端产生深远影响。

医保和基药成进院门槛

在等级医院和基层医疗机构,受全民医保和多省开展的慢病医保门诊统筹报销政策影响,参保人员就医已经形成习惯。如果医院门诊在慢病统筹报销的基础上,普通门诊包括常见病、小手术也报销不低于50%,医疗机构门诊量会暴增,住院比例大幅下降,更多病人会被“虹吸”到各级医疗机构。

值得注意的是,这个50%的比例仅仅是起步。随着国家集中采购推进,医保支付DRGs改革,以及重点监控品种不断被调整出医保目录,保健品、野生动物制品等八大类产品被调出医保支付落地,以控费、降价为核心目的的医保改革深度推进后,这个50%的报销比例可能会逐步提高。

在县级或县级以上的二级以上等级医疗机构,如果门诊报销不低于50%落地,门诊病人会爆发式增长,住院病人大幅减少。在国家夯实基层医疗机构,大力发展乡镇卫生院和社区医院的政策背景下,基层医疗机构病人也会大幅增加。

实施门诊共济、建立门诊报销机制后,医保基金将迎来一笔大“扩容”。门诊报销比例增加,门诊报销病种范围扩大,个人账户资金或减少,都将引起用药结构调整。从医疗机构用药来看,医保目录和基药目录药品使用集中度会大幅增加。特别是基药目录的品种,在各级医院品种使用比例986的要求和考核下会爆发式增长,为各级集采提供了前提条件。

因此,目前开始的新一轮医保目录调整和预计在第四季度实施的基本药物目录扩容,成为以等级医疗机构销售为主的药品生产企业重点抓的工作。按照医保局的相关要求和政策导向,把产品弄进基药或者医保目录,成为今后乃至3-5年企业在等级医疗机构销售的保障。

本次医保目录调整,医保局有三大动作:新版国家医保目录调整出很多品种;省级增补品种按照“442”的比例逐步调出,河南等省份甚至一次性调出;20个国家重点监控品种一次性调整出医保目录。涉及这三大调整的企业,特别是口服产品的企业,因为医院门诊自费的原因,很多企业寄希望于保留门诊销量。如果门诊参与统筹报销不低于50%,这个希望恐怕要落空,而医保目录和基药目录将成为药企布局医疗机构最大也是最重要的门槛。

个账或缩水影响购药选择

对药品零售终端而言,《征求意见稿》的确不是什么好消息。改革后,职工医保个人账户的进账金额或少了一半。

反观医保定点药店的收入结构,2019年医保卡个人账户在零售药店刷卡消费金额达到2029亿元,占据药店销售收入的半壁江山。如果《征求意见稿》政策落地,职工医保个人“资金池”或缩小,会直接影响药店25%的营业额,同时带来的还有客流量和毛利润损失。

很多参保人员觉得“医保个人账户不是自已的钱”,或者认为“这个钱只能买药,买不了其它东西”,所以在医保卡个人账户资金充足的情况下,在医保定点药店刷卡大手大脚。个人账户的钱或减半,再买药,就要真金白银地支付现金,不管是从心理还是行为上,都会影响参保人员在药店的购药选择。

对此,有业内人士认为,个账改革路径已然清晰,药店要么争取进入统筹,做强以处方药为主的专业药房;要么摆脱医保依赖症,升级为大健康药房;或双跨或专攻其一,应尽早在新医改中找到自己的定位与价值。

非标市场容量不断减少

相比药店终端,《征求意见稿》落地对非标控销市场的冲击远远大于连锁药店。连锁药店可以想办法进入慢病医保统筹体系,就算顺加15%,也能保住营业额和客流量,再通过专业化药房建设,健全对顾客的健康服务等措施快速突围,而诊所将面临更大的问题。

首先,受上半年疫情冲击,诊所关门,病人减少,很多诊所的门诊量与往年同期相比下滑了50%以上,以诊所控销为主要市场的销售团队和企业,,上半年业绩惨不忍睹。大家都指望下半年诊所患者逐步恢复,业绩有所上涨。然而,《征求意见稿》打破了这个希望。如果医疗机构特别是基层乡镇卫生院、社区医院门诊报销不低于50%,去诊所看病的病人就会大幅减少,这叫釜底抽薪。

陈着医保参保率不断提升、分级诊疗、医保支付改革、医保自录调整、基药目录扩容、医院门诊纳入统筹报销、公共卫生落地、药店开展诊疗服务,控销市场悄然发生巨大变化。诊所门诊量下滑,诊所数量减少,预计未来3~5年内,非标市场容量将不断缩水。

同时,很多企业在产品被调出医保目录后,纷纷聚焦第三终端特别是诊所市场,越来越多的厂家和团队涌进诊所市场这个“赛道”,竞争空前激烈。诊所需要想出路,做诊所的厂家和代理商也要想出路。

控销的主要市场就是非标的零售药店和诊所,从《征求意见稿》来看,医保个人账户或缩水50%,医院门诊报销不低于50%,这两大措施一旦落地实施,将从患者就医路径和用药结构两个方面对控销市场产生巨大冲击,做控销的厂家和团队要早做打算,未雨绸缪。


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