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◎本报特约撰稿  边界

医保改革已然步入新阶段，多层次的医疗保障体系正在铺设，医保整个支付结构都将改变！

近期两大动向非常值得解析：一是地方政府联合保险公司推出的“普惠型”商业医疗险。二是按病种分值付费(DIP)，将进一步扩大试点。

 

变量一：基本医保PLUS“普惠保” 利好价高医保谈判产品

“政府+商保”：升级医保保障水平

现在越来越多的地方政府联合保险公司推出一些“普惠型”商业医疗险(以下简称“普惠保”)，作为重大疾病补充医疗保险产品。具统计，全国已有119座城市，共推出67款“普惠保”产品。

与别的商业医疗险不同，“普惠保”的基本要素包括政府指导、便宜、保额上百万、无健康告知抚年龄限制等。价格低，实现全年龄人群同一价位，并将一些价格昂贵的抗癌药、罕见病药品纳入保障范围是“普惠保”的主要特点。

“普惠保”的保障内容大部分都是社保内的“住院医疗费用+特定药品费用”，少部分是单独的住院医疗或单独保特药，如南京惠民健康保、海南乐城特药险。

个别城市如珠海和佛山的“普惠保”还能报销一部分社保外费用，价格也会略高一些，但总体也不超过两百元。珠海的大爱无疆的首次罹患约定的10种重疾可以获得一次性补偿，10种重疾均属于高发重疾，包含恶性肿瘤、急性心肌梗塞、重大器官移植或造血干细胞移植术、终末期肾病、良性脑肿瘤、重型再生性障碍性贫血。

“普惠保”vs类似商保产品

“普惠保”虽说是由政府指导，但与国家医保有所区别，它属于商业保险，是保险公司承保的。“普惠保”一般免赔额在2万元左右，还限制社保内用药，把很大一部分理赔挡在门外了。

相对而言，保险公司在售的百万医疗险一般有1万元免赔额（友好的还会设置免赔额逐年减少或6年共用），除了住院费用，还能报销住院前后的门诊费用、特殊门诊费用（放化疗、肾透析等）、社保外费用等。

此外，“普惠保”属于一年期产品，不保证续保，存在产品停售的可能性。

［产业影响］

或为大病医保补充版试点医保支付或许可以更灵活

不过，近期有的地方推出的升级版“普惠保”（比如广州的“穗岁康”），则更像是一种新的大病医保的试点。由于升级版“普惠保”不限制年龄、不限制身体条件、不限制职业、价格便宜，对于年纪稍大（超过60周岁），已发现高血压、糖尿病、结节等基础病甚至恶性肿瘤者（具体要看各地对既往症的条款），高危人群（如防暴警察、矿山井下抢险人员、高空作业人员、高风险运动员等），以及低收入人群，是一个新的保障。

总的来说，“普惠保”对于价格较高的医保谈判产品是一种利好。“普惠保”主要是对个人自负费用超出额度的费用的保障，而往往会导致个人自负费用较高的就是非医保药物和医保谈判药物，多为新特药。目前医保谈判的方式都是统一一个支付比例和“灵魂”砍价。有了“普惠保”的托底，医保谈判产品未来的支付比例也可以相对灵活。医保谈判产品的价格也可以充分参考“普惠保”的承受能力。

 

变量二：按病种分值付费（DIP）重排整个医保费用结构

试点1～2年时间

2020年10月，国家医疗保障局办公室印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知，提到试点目标为:用1～2年时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步在更大范围推广打好基础。

27个省71个试点城市

11月3日，国家医疗保障局办公室公布区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单，共27个省71个试点城市参加。试点地区不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定的点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

技术规范和病种目录库

11月20日，国家医疗保障局办公室印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知。DIP目录库（1.0版）的编制以上海、广州等地的前期工作为基础，另外筛选东、中、西部具有典型代表性的10个省市数据作为补充，汇聚成近6000万数据的样本，总计涉及医疗服务费用近7000亿元，最终以15例为病例数量临界值，将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组。

值得注意的是，DIP主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算），精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不纳入DIP范围。DIP的适应性及可扩展性可探索应用于普通门急诊付费标准的建立，也可应用于医疗机构收费标准的改革。国家医疗保障局本次公布的病种，就有医保门诊慢特病和普通门急诊所涉及的病种。

“病种分值”测什么？怎么算？

病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗月艮务产出的评价与比较，形成支付的基础，计算每个病种组合的平均费用。一般而言，病种越严重、所采用的技术越先进，平均医药费用就越高。

试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值为浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构保持一致。

［产业影响】

助力摸底器械耗材集采名单或将重排整个医保费用结构

国内目前已经对药品进行集中采购，耗材和器械也在逐步开展集中采购。

病种分值的计算思路与方法，可快速推广至细分的医药费用结构，形成针对每一病种组合中药品及耗材的标化单位，对资源消耗进行结构评价，药品和耗材的计算方式还是按费用。

11月5日，我国首次开展的高值医用耗材集中带量采购在天津市开标，此次集中采购的对象是心脏冠脉支架。经过集采，国产、进口支架共10种产品中选，均价从1.3万元左右下降至700元左右，降幅约93%。

按病种付费过往是每个病种按固定的费用支付，耗材和药品降价往往不影响整个病种的收费，如果医生和医院选择相对便宜的耗材和药品，那么结余的费用就会越高，可视为“腾笼换鸟”，将药费和耗材的不合理费用转为医生和医院的收入补贴。

改为点数法后，降价的耗材和药品对应病种的点数也可能要降，那么医生和医院在此倒逼下，必须使用集中采购的中标产品。

点数法后，医保部门将更有可能了解哪类医疗器械是集中采购重点攻克的名单，也能充分评估各家医院的治疗效率。这将推动医保整个费用结构出现大变化，未来医保费用支出的合理性对于非治疗药物（没有很明确治疗作用的或者治疗效果不如意的，如辅助用药）非常不友好。