胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位。通常，胃癌的演变过程经历四个阶段，即慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→胃黏膜异型增生→胃癌。因此，阻断胃癌演变过程中的任一环节，都将有效预防胃癌的发生，而达立通颗粒能在胃癌阻击战中发挥积极作用。

一、慢性浅表性胃炎

慢性浅表性胃炎是胃黏膜呈慢性浅表性炎症的疾病，为消化系统常见病，属慢性胃炎中的一种，该病的致病因素迄今尚未完全明了。可因嗜酒、喝浓咖啡、胆汁反流，或因幽门螺杆菌感染等引起。患者可有不同程度的消化不良症状，如进食后上腹部不适、隐痛，伴嗳气、恶心、泛酸，偶有呕吐。

慢性浅表性胃炎常见症状是上腹疼痛（一般为弥漫性上腹部灼痛、隐痛、胀痛等）、腹胀、嗳气、食欲不振、反酸、恶心、呕吐、乏力、便秘或腹泻等，常常因为胃内潴留食物、排空延迟、消化不良所致。

反复出血也是慢性浅表性胃炎患者常见症状。出血原因为在慢性浅表性胃炎基础上并发的一种胃黏膜急性炎症改变。

慢性浅表性胃炎的诊断主要根据病人的症状如饭后上腹部饱胀，疼痛等，可怀疑有慢性浅表性胃炎。确诊主要依靠胃镜检查和胃黏膜活组织检查。

（一）治疗

1、消除病因

如戒烟酒，减少食盐摄入；纠正不良饮食习惯，避免对胃有刺激的饮食，饮食宜软易消化，避免过于粗糙、过于浓烈的香辛料和过热、过冷饮食。少吃盐渍、烟熏、不新鲜食物；以及停服某些刺激胃黏膜的药物，特别是阿司匹林等非甾体类消炎药；有鼻腔和咽部慢性感染灶应予以清除。

2、药物治疗

（1）幽门螺杆菌阴性慢性浅表性胃炎的药物治疗

①治疗原则

治疗原则是调整胃肠动力、促进消化、保护胃黏膜。

②治疗药物

治疗药物可选用达立通颗粒、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铋制剂。

（2）幽门螺杆菌阳性慢性浅表性胃炎的药物治疗

①治疗原则

治疗原则是清除幽门螺杆菌、调整胃肠动力、促进消化、保护胃黏膜。

②治疗药物

治疗药物可选用抗生素、达立通颗粒、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铋制剂。

（二）预防

1、注意饮食和生活调理

纠正不良饮食习惯，避免对胃有刺激的饮食，饮食宜软易消化，避免过于粗糙、过于浓烈的香辛料和过热、过冷饮食。最好不喝啤酒，不吃辛辣油腻食物。还要养成细嚼慢咽，以达到易于消化、减轻对胃刺激的目的，少吃盐渍、烟熏、不新鲜食物。

2、避免刺激

不用或尽量少用对胃刺激性强的药物，不要轻易服用解热止痛药、抗风湿药、激素类药物。戒酒、戒烟。

3、精神与心理调理

调整生活和工作节奏，养成良好的饮食和起居习惯，保持精神与心理健康。

二、慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、数目减少、胃黏膜变薄、黏膜基层增厚或伴幽门腺化生和肠腺化生或有不典型增生为特征的慢性消化系统疾病。常表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气，食欲不振，或消瘦、贫血等，无特异性。是一种多致病因素性疾病及癌前病变。

慢性萎缩性胃炎可由幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯、自身免疫反应、胆汁或十二指肠液反流、胃黏膜受损、家族性恶性贫血、缺铁性贫血、重金属、辐射等因素引发或慢性浅表性胃炎的发展所致。

慢性萎缩性胃炎的临床表现不仅缺乏特异性，而且与病变程度并不完全一致。常出现以下临床表现：胃脘部胀满；胃脘部疼痛；烧心及消化不良症状；大便异常及虚弱症状；贫血。慢性萎缩性胃炎的并发症主要有胃出血、贫血、胃溃疡、癌前病变等。

慢性萎缩性胃炎的症状、体征无特异性，不能作为诊断的依据，确诊主要靠胃镜和胃黏膜活组织病理检查。

（一）治疗

1、一般治疗

戒烟忌酒，避免使用损害胃黏膜的药物如阿司匹林、消炎痛、红霉素等，饮食宜规律，避免过热、过咸和辛辣食物，积极治疗慢性口、鼻、咽部感染病灶。

2、药物治疗

慢性萎缩性胃炎时，胃酸降低或缺乏，胃内细菌孽生，尤其是幽门螺杆菌检出阳性率很高。应行抗幽门螺杆菌治疗。

（1）治疗原则

药物治疗原则是抗幽门螺杆菌、改善胃肠动力、抑制胆汁反流、增加胃黏膜营养、保护胃黏膜；调节胃液pH。

（2）治疗药物

治疗药物可选用抗生素、达立通颗粒、消胆安、熊去氧胆酸、五肽胃泌素、黏膜营养剂（如活血素、合欢香叶酯、硫糖铝、尿素囊、生胃酮、前列腺素E等）；经五肽胃泌素试验测定证实低酸或无酸患者可适量服用米醋，同时服用胃蛋白酶合剂。

（二）预防

健康的饮食习惯和生活方式是预防慢性萎缩性胃炎重要环节之一。

对于中-重度慢性萎缩性胃炎患者来说，日常还需注意定期复查胃镜。

1、日常生活管理

（1）饮食

避免偏食，摄入食物多样化，尤其是新鲜蔬菜、水果等，必要时可适当补充营养素。避免霉变、腌制、熏烤和油炸等快餐食物，避免富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物。避免过量摄入食盐。避免过度摄入粗糙、浓烈、辛辣食物。

（2）生活方式

避免大量长期饮酒、吸烟，保持良好心理状态及充足睡眠。

2、日常病情监测

有中-重度慢性萎缩并伴有肠化生的慢性萎缩性胃炎者应1年左右随访一次，不伴有肠化生或上皮内瘤变的慢性萎缩性胃炎可根据医生指导酌情随访。

慢性萎缩性胃炎患者胃黏膜若伴有轻度异型增生，且证实此病变胃黏膜标本并非取自癌组织周围者，根据内镜和临床情况可缩短至6个月左右随访一次。

3、特别注意事项

中-重度慢性萎缩性胃炎有一定的癌变率，患者应听从消化科专科医师建议，定期复诊，复查胃镜。

4、预防

（1）预防幽门螺杆菌（Hp）感染

提倡分餐制，减少Hp传播感染机会；保持口腔健康；不食生食；定期消毒餐具器皿。

（2）定期体检

可将尿素碳13或碳14呼气试验或胃镜纳入常规体检项目，尤其有消化不良症状、既往有消化性溃疡等消化道病史、长期服用非甾体类抗炎药物（如阿司匹林、布洛芬等）者。

（3）健康的饮食、生活方式

改善不良饮食及生活习惯对预防慢性萎缩性胃炎具有一定价值。

三、肠化生

慢性胃炎时，胃黏膜上皮转变为含有帕内特细胞或杯状细胞的小肠或大肠黏膜上皮组织，称为肠上皮化生（简称肠化生），是一种比较常见的现象，特别是在高龄人更为多见。肠上皮化生常常合并于慢性胃炎，特别是慢性萎缩性胃炎。由于胃病检查技术的发展，特别是胃镜的应用，早期胃癌的大量发现与研究，认为胃粘膜肠上皮化生与胃癌有密切关系。

（一）肠化生简介

肠上皮化生是指胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃黏膜中出现类似小肠或大肠黏膜的上皮细胞，其是胃黏膜常见病变，见于多种慢性胃病。肠上皮化生细胞来自胃固有腺体颈部未分化细胞，这部分细胞是增殖中心，具有向胃及肠上皮细胞分化的潜能。正常时，它不断分化成胃型上皮细胞，以补充衰老脱落的表面上皮；病理情况下，它可分化为肠型上皮细胞，形成肠化生。

近来有人进一步研究肠化灶的组织学始发部位主要在胃小沟，微小的肠化灶以胃小沟为中心，可以不同程度地向周围胃小区发展为小灶及大片状肠化灶。

通过病理学的研究，目前对肠上皮化生作了一系列的分类，按化生上皮功能来分肠上皮化生，可分为完全性或不完全性肠上皮化生。前者与小肠黏膜吸收细胞相似，有刷状缘，不分泌黏液，具有潘氏细胞、杯状细胞和吸收细胞，含蔗糖酶、海藻糖酶及亮氨酸基肽酶和碱性磷酸酶；而不完全性肠上皮化生刷状缘不明显，微绒毛发育不全，胞浆内有黏液分泌颗粒，含蔗糖酶，但氨基肽酶和碱性磷酸酶活性低，无海藻糖酶。

通过黏液组化染色把肠上皮化生分为小肠型化生（即完全性肠上皮化生）和结肠型化生（即不完全性肠上皮化生）。结肠型化生，其上皮分化差，在良性胃病中检出率很低（11.3%），但在肠型胃癌旁黏膜中检出率很高（88.2%），说明结肠型化生与胃癌的发生有密切关系。一般结肠型化生发生的年龄较小肠型化生为晚，而且均位于较重的小肠化生灶中。两型化生可混合存在，因此结肠型化生可能是在小肠型化生逐渐加重的基础上发生的。

慢性萎缩性胃炎常伴有肠化，肠化是胃黏膜损伤的一种指标，也是慢性萎缩性胃炎的重要上皮变化。有人统计肠化合并萎缩性胃炎者占65.5%，而且随着年龄增长而上升，随着萎缩区的扩大，肠化的比数也增加。肠化与萎缩性胃炎部位分布也基本一致，以胃窦部出现率为最高，其次是体窦移行部位，由于萎缩性胃炎并肠上皮化生与胃癌发生关系密切，故临床上对此种病人应引起高度重视，长期随访，定时复查，以防癌变。

（二）疾病分类

通过一种名叫黏液组化染色的方法，把肠上皮化生分为小肠型化生（即完全性肠上皮化生）和结肠型化生（即不完全性肠上皮化生）。

1、小肠型化生

其上皮分化好，是一种常见的黏膜病变，广泛见于各种良性胃病（检出率＞57.8%），尤其多见于慢性胃炎，随着炎症的发展化生亦加重，故认为小肠型化生可能属于炎症反应的性质。

2、结肠型化生

其上皮分化差，在良性胃病中检出率很低（11.3%），但在肠型胃癌旁的黏膜中检出率很高（88.2%），说明结肠型化生与胃癌的发生有密切关系。

（三）病因

肠上皮化生是指胃黏膜，特别是在幽门腺区的胃黏膜出现了肠腺上皮。化生的肠腺上皮从一般组织病理学观察与小肠上皮的形态及功能非常相似，但也有一部分肠上皮化生则很像大肠上皮。肠化的上皮包括吸收细胞、杯状细胞及潘氏细胞等。化生的肠上皮细胞所分泌的黏液物质与胃黏膜分泌的粘液有所不同，前者主要是酸性黏蛋白，后者主要是中性黏蛋白。

关于肠上皮化生与胃癌的关系，目前的主要证据是：

1、有癌的胃比有良性病的胃，其肠上皮化生发生率高而且广泛；

2、肠上皮化生与癌的发生部位非常相似，同样在胃窦的小弯比大弯及胃底多见；

3、胃癌高发区比胃癌低发区肠上皮化生多见；

4、多数胃癌伴随息肉者皆系肠型蕈状癌在肠化生的邻近；

5、有直接组织学的证据说明癌可能发生在肠上皮化生部位，也有人证实从肠上皮化生移行为癌组织。当然还有1/3胃癌不伴有肠上皮化生，癌细胞仍正常黏膜的颈部细胞转化而成，这种癌为弥漫型，组织学上分化较差。

（四）病理

肠化生可发生于各种不同背景的胃黏膜，在癌周的肠上皮化生与慢性胃炎的肠上皮化生是否有所不同，通过病理学的研究，对肠上皮化生作了一系列的分类。按化生上皮功能来分，肠上皮化生可分为完全性和不完全性肠上皮化生。通过黏液组化染色把肠上皮化生分为大肠型上皮化生及小肠型肠上皮化生。小肠型肠上皮化生发生年龄轻，在癌周黏膜发生率低于大肠型肠上皮化生。目前认为，不完全型、大肠型肠上皮化生与胃癌关系密切。

肠上皮化生是怎样演变为胃癌的呢？目前的假设是：胃黏膜的腺颈部干细胞具有多方面分泌的潜能，在正常时它可以分化成各种胃黏膜的成熟上皮细胞。在炎症刺激下，由于干细胞的异常增殖而发展成为小肠型肠化生，随着炎症的加重，化生变加重，随后在小肠型肠化生的基础上，又发生大肠型肠化生。大肠型肠化生更易癌变，癌变后成为肠型胃癌。另外，干细胞在癌变中直接向肠型细胞分化，也可形成肠型胃癌。

（五）治疗

1、病因治疗

祛除致病因素是治疗和预防慢性浅表性胃炎的上策。故应避免精神紧张，戒烟，适量限制饮酒，尽量不服用对胃有刺激的药物，积极治疗慢性扁桃体炎、副鼻窦炎、龋齿及咽喉部感染灶。

2、饮食疗法

慢性浅表性胃炎患者饮食宜清淡，有规律、定时定量，避免过酸、过辣、生冷及粗糙食物。

3、药物治疗

（1）治疗原则

药物治疗原则是保护胃黏膜、消除胃黏膜损害因素、控制和改善胆汁反流、促进胃肠动力。

（2）治疗药物

治疗药物可选用保护胃黏膜药物（如生胃酮、硫糖铝、L谷氨酰胺、胃膜素、前列腺素E250等）、消除胃黏膜损害因素的药物（如抗生素、H2受体拮抗剂、胃泌素受体拮抗剂、乙酰胆碱受体拮抗剂、硫酸软骨素等）、促进胃肠动力学药物（如达立通颗粒）。

（六）预防

肠化生的预防主要是积极治疗和预防慢性浅表性胃炎，阻断其向肠化生演变。

四、胃黏膜异型增生

胃黏膜上皮的异型增生是指胃黏膜上皮和腺体的一类偏离正常分化，形态和机能上呈异型性表现的增生性病变。

（一）疾病简介

胃黏膜上皮的异型增生是指胃黏膜上皮和腺体的一类偏离正常分化，形态和机能上呈异型性表现的增生性病变。一般认为，恶性肿瘤发生前，几乎均先有异型增生，很少可不经过这个阶段而直接从正常转化为恶性的，因此，它不同于单纯性增生及肿瘤性增生。单纯性增生只有细胞的过度生长，而无细胞结构上明显的异型性表现；肿瘤性增生则为细胞的自主性生长且伴有细胞的结构上明显的异型性。应该说异型增生是介于两者之间的交界性病变，是真正的癌前期病变。

胃黏膜上皮异型增生主要发生在肠化的基础上，也有一部分发生于胃小凹上皮等处。按照异型增生分化程度和范围分为轻、中、重三级，即轻度是指炎症性及再生性良性异型增生病变；中度是指异型化较为明显，接近胃癌的“临界性病变”；重度是指异型化更为明显，形态上难以和分化型癌相区别的异型增生。但良性的轻度异型改变与临界性异型增生，以及恶性异型病变之间常是逐渐移行、转化的过程，有时难以明确划分。

近年来的研究对异型增生进行了进一步分类，按照组织来源可分为：

1、腺瘤型异型增生

来源于肠型上皮，起于黏膜浅层，癌变后为高分化腺癌；

2、隐窝型异型增生

起源于隐窝，癌变后为中分化或高分化腺癌；

3、再生型异型增生

见于黏膜缺损部的再生上皮，癌变后为低分化或未分化腺癌。

异型增生是一动态过程，可以由轻度向重度发展，但也可以保持不变或逆转，而重度异型增生则不易逆转，可以发展成胃癌。因此，对重度异型增生应予及早处理。

（二）临床意义

胃黏膜上皮异型增生的临床意义有：

1、轻度异型增生

轻度异型增生是黏膜对损伤的过度增殖性反应，常出现于溃疡边缘，或各型胃炎、增生性息肉、失蛋白性胃病等，分型上多为再生型。这类病变，大多属可逆性范畴，无需定期随访。

2、中度异型增生

中度异型增生的组织学和细胞学异型性比较明显，既可以出现于萎缩性胃炎、腺瘤性息肉等，也可以出现于癌旁黏膜。虽然有的病例是可逆的，或长期保持原状，但有的可演变加重升级，故需作定期的胃镜随访。

3、重度异型增生

重度异型增生的组织学和细胞学异型性明显，有时与黏膜内高分化癌不易鉴别。这种病变主要见于腺瘤样息肉，癌周黏膜，偶尔就在瘤灶本身，有明显的恶变倾向，只有很少机会恢复降级，故应做近期胃镜活检复查和密切随访观察，如疑为癌，应手术治疗，包括胃镜下息肉摘除或激光烧灼、碎片样息肉切除和外科切除等。

五、讨论

胃癌的一级预防即病因预防，其主要目标是防止胃癌的发生，预防引发胃癌的病因和危险因素，主要包括根除幽门螺杆菌及日常生活、日常生理、精神情志和心理心态的调节。

胃癌的二级预防是积极治疗癌前疾病或病变。目前已知的胃癌癌前病变主要是萎缩性胃炎、胃黏膜息肉、胃溃疡、不完全性结肠型肠上皮化生、中-重度黏膜异型增生等胃部疾病。尤其是有胃癌家族史、40岁以上胃病残期未愈者胃癌发生率较高。对这些情况应当进行积极有效的治疗，定期随访和观察，密切结合临床和病例，是早期发现胃癌的重要途径。其中，胃镜随访最重要。

慢性萎缩性胃炎的年癌变率约为0.5%~1%，对这些患者需定期随访，以提高期胃癌的诊断率。

慢性萎缩性胃炎伴有中-重度肠上皮化生，不典型增生者属于胃癌前期病对慢性萎缩性胃炎伴肠化者，主要以治疗原发病为主。

慢性萎缩性胃炎不伴肠化生和异型增生者可每1~2年作内镜和病理随访；中-重度萎缩或伴肠化生者每1年随访一次；轻度异型增生（活检并非取自癌旁）每6个月随访一次；重度异型增生者需立即复查内镜和活检病理检查；对腺瘤型和小病灶的重度异型增生可考虑内镜下粘膜切除；而对范围较广的病灶可予外科手术切除。随访期间可采用中医药治疗或化学干预治疗。

从慢性浅表性胃炎到胃癌的演变需要经历漫长的过程，阻断这一演变过程中的任一环节都将极大地降低胃癌发生的风险。而达立通颗粒能在这场阻击战中发挥积极作用。

六、证据材料

1、中华中医药学会脾胃病分会，功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017），中华中医药杂志，2017，32（6）：2595～2598

2、中华中医药学会脾胃病分会，胃脘痛中医诊疗专家共识意见（2017），中医杂志，2017，58（13）：1166～1170

3、中华中医药学会脾胃病分会，慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017），中华中医药杂志，2017，32（7）：3060～3064

4、中华中医药学会脾胃病分会，胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017），中国中西医结合消化杂志，2017，25（5）：321～326

5、中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见（2017年），中国中西医结合消化杂志，2017，25（12）：889～894

6、中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2017年），中国中西医结合消化杂志，2018，26（3）：221～232

7、中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年），中国中西医结合消化杂志，2018，26（2）：121～131

8、中华医学会消化病分会胃肠功能性疾病协作组 中华中医药学会脾胃病分会，西医合理使用中成药治疗功能性消化不良临床指南，中华消化杂志，2020，40（2）：83～86

9、田金洲等，制定中成药治疗优势病种临床应用指南的指导意见，中国中西医结合杂志，2018，38（1）：7～11

10、《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组，中成药治疗慢性胃炎临床应用指南（2020年），中国中西医结合杂志，2021，41（2）：157～163

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