医生的决策法则
发布时间:2021-04-22 09:23:31 | 来源:【摘自《薄世宁医学通识讲义》薄世宁 著 中信出版社】
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我们在做决策时,经常会遇到一些问题:首先,需要的辅助决策信息极不完备;其次,留给决策的时间十分有限;最后,决策带来的后果性命攸关。
在医院里,这种问题尤为常见。医生永远都不可能等掌握了疾病的全部信息后再开始诊断和治疗,而是必须在短时间内快速决策。所以,只有具备了在信息不完备的情况下快速决策的能力,才可以成为合格的医生。医生在信息不完备的情况下做决策,会遵循以下四条法则:
唐僧法则
在去西天取经的路上,唐僧经常会被妖怪抓走。但是只要唐僧不死,孙悟空就总有办法把他救回来。同样的道理,在医学上,只要先保证病人活着,就有希望。这就是“唐僧法则”。
比如,在ICU,我经常会遇到心搏骤停的病人。可能导致病人突然心跳停止的原因有无数种,但是,在病人生死攸关的那几分钟里,寻找心跳停止的原因不是最重要的,最重要的是先保命。所以,我最先关注的一定是病人的三个指标:心律、血压和呼吸。心律不稳,就用药物把心律维持在一个稳定的水平,处理致命性的心律失常;血压低,就用升压药物把血压升起来,从而保证身体每个器官都有血流;呼吸出现问题,就立刻对病人进行气管插管,用呼吸机帮助病人通气,给病人提供人体必需的氧气。这样,病人的命就保住了。
唐僧法则是医生做决策时的第一法则。这条法则的核心就是先把紧急事件转化为常规事件。
第一张骨牌法则
唐僧活下来了,但妖怪尚存,不解决妖怪,唐僧还是会遇到重重危机。这就要用到医生决策时的第二个法则:“第一张骨牌法则”。
第一张骨牌法则就是,在诊断中,无论病人的病情有多么复杂,能用一种疾病解释病人出现的所有症状,就不过多考虑其他疾病;能用一种治疗方法给病人医治,就尽量避免所谓的面面俱到。
我曾给一位80多岁的老太太会诊。她一年前被诊断患有肺癌、甲状腺癌,此外,还患有肺炎,呼吸困难,并伴有骨头疼、骨质疏松、骨刺、腰椎间盘突出等问题。她经常情绪低落,整晚整晚睡不着觉。哪个病才是最关键的第一张骨牌呢?我的判断是肺癌,因为它可以解释病人的所有症状。至于其他症状,都是合并存在的基础疾病。所以,我让这位老人进行血液循环肿瘤基因协测,终于在血液里找到特异性的肺癌基因。
马蹄声法则
医学院的老师经常会告诉学生们一句话:“如果你听到马蹄声,先想马,不要猜斑马。”因为马常见,而斑马并不常见。马蹄声法则说的就是概率问题。医生决策的时,要优先考虑大概率的常见病、多发病,根据概率大小逐一落实,最后再考虑罕见病。
比如,咳嗽是一个常见的症状,引起咳嗽的原因有很多,其中一种罕见情况是血管炎。如果有医生近期见过血管炎引起咳嗽的病例,那么下次再遇到咳嗽的病人来看病,他就很容易先考虑是不是血管炎,而忘记这是罕见情况,应该放到最后考虑。正常情况下,医生应该优先考虑的病因是呼吸道感染、肺炎、气管炎;如果对方是老年病人,还要警惕是不是肿瘤引发;如果病人服用高血压药物,还要考虑是不是药物的副作用引起的咳嗽。所以,马蹄声法则是为了避免常见的主观偏差。
高尔夫法则
“高尔夫法则”就是用来纠正医生的主观偏差的。打高尔夫的人为了让球最终进洞,会不断调整自己站立的位置和挥杆的角度。医生也一样,从最开始决策时,就需要不断校正。
在医院,病人入院时有入院诊断,入院诊断就是医生最初给的决策。等到病人痊愈出院了,医生还会给出出院诊断。大多数情况下,入院诊断和出院诊断并不完全一致。医生在校正决策的过程中会用到很多方法,比如运用循证医学的方法寻找支持决策的最可靠的证据,比如组织多科室会诊来避免出现个人经验带来的错误,比如邀请国内某个领域的专家会诊……这些都是为了避免医生个人主观经验带来的偏差。