慢性病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测、连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程，主要内涵包括慢性病早期筛查、慢性病风险预测、慢性病预警与综合干预，以及慢性病人群的综合管理和慢性病管理效果评估等。

一、健康管理

健康管理的概念在国内出现约十几年，伴随健康体检机构的大量出现，健康管理的理念逐步传播开来。但是体检中心只是截取了健康管理服务体系的某个或者某几个环节，并未真正实现健康管理服务的价值。现在，国内已有许多卫生服务机构（主要是社区卫生服务中心等基层医疗机构）在治已病的同时，开展了以提高患者生活质量、降低医疗费用为目标的健康管理服务。

二、慢性病管理的对象

慢性病管理的对象是人为划定的一个范围，它标明“管什么、不管什么”，因而慢性病管理对象的划界不仅引领慢性病管理的方向，而且决定慢性病管理的成败。从目前的政策性规定看，慢性病的管理对象是“慢性非传染性疾病”。从目前公开发表的慢性病管理实践研究报告看，慢性病管理的对象则不仅是“慢性非传染性疾病”，而且还包括“慢性非传染性疾病”患者的“认知、行为、动机”。

对于将慢性病管理对象视为“慢性非传染疾病”的观点，已经有学者注意到并指出其错误：“将慢性病人的管理等同于慢性病的管理。许多社区卫生服务等基层医疗机构仅仅是为高血压、糖尿病、心脑血管疾病、癌症、慢阻肺等慢性病人建立了各种形式的健康档案，定期检测病人的血压、血糖并就此认为对这些慢性病患者的管理就是对慢性病的管理。实际上，慢性病管理是对慢性病人和高危人群及其所处的社会环境的管理，因此，慢性病管理的对象主要包括慢性病、慢性病患者和高危人群及其所处的环境三个方面：

（一）慢性非传染性疾病

对慢性病的管理，如高血压、糖尿病、心脑血管等慢性病的管理，包括早筛、早查、早诊、早治、监测、康复等，延缓慢性病发展进程，阻断慢性病向严重疾病演变，防止重大并发症的发生发展等。

（二）慢性病患者及高危人群

强化对慢性病患者及高危人群慢性病防治知识和医药卫生健康科普宣传，并积极进行正确的心理疏导和精神干预，使其保持健康的行为方式和生活工作习惯，提高慢性病患者的生活质量，降低慢性病的发生率。

（三）慢性病患者所处的社会环境

慢性病患者所处的社会环境分为微观社会环境和宏观社会环境两个方面。微观社会环境主要包括家庭环境、工作环境、亲朋好友、社区环境和卫生服务环境等。宏观社会环境主要是指慢性病患者所处的阶层、社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等。管理方法主要包括流行病学、药物流行病学、药物经济学、疾病预防和控制学等的调查研究以及健康中国行动方案的实施等，营造健康的社会环境和全民参与卫生保健的氛围。

研究证明人的生理、心理、社会属性之间存在相互协同和相互制约的关系。上述慢性病管理对象涵盖了人的生理、心理、社会三类基本属性，这表明如果单纯地对人的某一方面属性进行干预，将受到其他两个方面属性的牵制，而无法达到预期的效果，即使在短期内能取得一定的效果，这种效果也难以长期维持。

三、慢性病管理的基本方法

在明确了慢性病管理对象的基础上，我们就可以采用对应的方法进行有效管理了。

对于生物医学意义上的慢性非传染性疾病，管理的基本方法自然是生物医学的监测、用药以及监督患者执行医嘱。

对于慢性病患者的心理干预，基本方法则是健康教育以改变患者对疾病的认知进而改变患者的行为，对于心理动力不足的患者，则应采用心理干预以增强其改变不健康生活方式、行为方式的愿望、毅力等。

对于慢性病患者的社会环境干预，基本方法则是社会工作的小组工作方法、社区工作方法和政策评价方法等。

由于人的生理、心理、社会属性之间存在相互制约关系，因此慢性病管理需要采用综合性干预方法，即团队干预方法。干预团队至少应该由负责生物医学干预的医生和护士、负责心理干预的心理医生和负责社会环境干预的社会工作师构成，三类专业既各司其职又相互配合，共同完成慢性病管理任务。

 

四、慢性病管理的社会工作

基于目前我国医学界对社会工作了解甚少，所以接下来对适合慢性病管理使用的小组工作方法、社区工作方法和政策评价方法做简要的介绍。

（一）社会工作的定义

根据2000年在加拿大蒙特利尔召开的国际社会工作者联盟大会决议的定义，社会工作是同时促进社会改变和个人问题解决并且能够带动服务对象增能、提高福祉的专业性工作。

（二）社会工作的基本方法

社会工作的基本方法有个案工作、小组工作、社区工作、社会工作行政等。

1、小组工作

小组工作是通过小组活动使得小组成员之问能够分享经验以促进个人成长，并通过合作以追求社会目标的实现。在慢性病管理中，可以按病种组建工作小组，如糖尿病患者小组、高血压患者小组等，也可以按照工作目标组建工作小组，如社会支持小组、教育训练小组、治疗小组等。小组工作的基本功能包括：

（1）提供同伴支持以解除病患和家属在面对疾病时产生的压力；

（2）提供必要的知识和技能以适应疾病和提升患者的生活质量；

（3）协助病患和家属解除所面临的压力危机；

（4）协助病患和家属提升其社会心理功能；

（5）解决人际冲突。

2、社区工作

社区工作是专业社会工作的一种基本方法，以社区和社区居民为主，通过发动和组织社区居民参与集体行动，确定社区的问题与需求，动员社区资源，争取外力协助，有计划、有步骤地解决或预防社会问题，调整或改善社会关系，减少社会冲突，培育自主、互助及自觉精神，加强社区的凝聚力，增强社区居民的民主参与意识和能力，发掘并培养社区的领导人才，以提高社区的社会福利水平，促进社区发展。在慢性病管理中，社区工作的主要功能有：

（1）引领友爱互助的社区风气；

（2）减少或消除社区歧视；

（3）挖掘和培养志愿者服务资源；

（4）推动卫生福利制度的完善；

（5）实施各种社区卫生服务项目的实施等。

3、社会工作行政

社会工作行政被认为是转化社会政策为社会服务的过程。此定义尚包括利用社会政策转化为社会服务所获得的经验以修正社会政策的过程。因此社会工作行政是一个双向的过程，即转化社会政策为具体社会服务的过程以及利用经验以建议修改政策。在慢性病管理中，社会工作行政方法的主要功能有：

（1）慢性病项目管理；

（2）慢性病相关政策制定、评价和执行。

此外，对于宏观社会环境的干预是通过对社会结构状况、发展方式等对健康的影响评价来实现的，我们把这也归入社会工作行政的范筹。

五、慢性病管理的发展方向

（一）国家慢性病综合防控示范区建设管理办法

2016年11月，原国家卫计委办公厅印发了《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》，提出了政策完善、环境支持、体系整合、管理先进、全民参与的慢性病管理具体目标，明确了对慢性病、慢性病患者及其高危人群和慢性病患者所处社会环境进行管理的主要任务，以指导全国开展慢性病管理工作，旨在以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动全国慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担，推进健康中国建设。

（二）健康中国行动（2019～2030年）

2019年7月，健康中国行动推进委员会发布了《健康中国行动（2019～2030年》。

1、指导思想

其指导思想是坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立“大卫生、大健康”理念，坚持预防为主、防治结合的原则，以基层为重点，以改革创新为动力，中西医并重，把健康融入所有政策，针对重大疾病和一些突出问题，聚焦重点人群，实施一批重大行动，政府、社会、个人协同推进，建立健全健康教育体系，引导群众建立正确健康观，形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境，促进以治病为中心向以健康为中心转变，提高人民健康水平。

2、基本路径

（1）普及健康知识。把提升健康素养作为增进全民健康的前提，根据不同人群特点有针对性地加强健康教育与促进，让健康知识、行为和技能成为全民普遍具备的素质和能力，实现健康素养人人有。

（2）参与健康行动。倡导每个人是自己健康第一责任人理念，激发居民热爱健康、追求健康的热情，养成符合自身和家庭特点的健康生活方式，合理膳食、科学运动、戒烟酒、心理平衡，实现健康生活少生病。

（3）提供健康服务。推动健康服务供给侧结构性改革，完善防治策略、制度安排和保障政策，加强医疗保障政策与公共卫生政策衔接，提供系统连续的预防、治疗、康复、健康促进一体化服务，提升健康服务的公平性、可及性、有效性,实现早诊早治早康复。

（4）延长健康寿命。强化跨部门协作，鼓励和引导单位、社区、家庭、居民个人行动起来，对主要健康问题及影响因素采取有效干预，形成政府积极主导、社会广泛参与、个人自主自律的良好局面，持续提高健康预期寿命。

3、总体目标。

到2022年，覆盖经济社会各相关领域的健康促进政策体系基本建立，全民健康素养水平稳步提高，健康生活方式加快推广，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿等重大慢性病发病率上升趋势得到遏制，重点传染病、严精神障碍、地方病、职业病得到有效防控，致残和死亡风险逐步降低，重点人群健康状况显著改善。

到2030年，全民健康素养水平大幅提升，健康生活方式基本普及，居民主要健康影响因素得到有效控制，因重大慢性病导致的过早死亡率明显降低，人均健康预期寿命得到是提高，居民主要健康指标水平进入高收入国家行列，健康公平基本实现，实现《"健康中国2030"规划纲要》有关目标。

（三）国家基本公共服务标准

2021年4月，国家发改委联合20部门印发了《国家基本公共服务标准（2021年版）》，从幼有所养、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶、优军服务保障、文体服务保障等9个方面、22大类、80个服务项目明确了政府履行公共服务职责与人民享有相应权利的依据。

在医疗方面，国家医疗服务体系将为35岁以上常住居民中高血压和2型糖尿病慢性病患者免费提供健康管理服务。

（四）加强我国城乡慢性病防治环境建设

1、建立有利于慢性病防治管理的政策体系和法律法规

各级政府职能部门将进一步制定有利于健康的政策、规定，促进有利于慢性病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成 ；颁布关于慢性病防治的法律法规，使慢性病防治工作有法可依，有章可循，从根本上解决我国慢性病防治工作中存在的一系列问题。同时，保障足够的经费，使性慢病管理体系能够有条不紊的运行。

2、各部门间相互协作，提高慢性病管理效率

在慢性病防治工作中，政府牵头、卫生先行、所涉及的各部门将紧密配合，形成全社会整体的慢性病防治体系；三级医院、二级医院及社区医院之间协调合作，做到小病不出社区、大病入住大医院、病情稳定后转入社区医院进行康复治疗；患者回家后，社区医生上门随访、提供所需的卫生服务，使慢性病患者由被动接受管理，转为主动参与管理，从而提高管理效率。

3、加强国家慢性病防治各项工作的协调

目前，我国慢性病防治工作多数以项目的形式来实施。其中对外合作项目投入的资金是我国慢性病防治重要的资金来源，已成为推动我国慢性病防治工作的主要力量。因此，建立国家统一的慢性病防治体系需要借鉴各项目的经验，加强国家的慢性病防治与各防治项目的协调，做到资源的精简、有序、合理使用。

4、规范社区慢性病卫生服务管理，建立完善社区居民健康档案

进行慢性病管理的第一步是建立社区慢性病管理档案。现阶段，大多数服务机构采取挨家挨户上门建档的方式，这样不但居民不容易接受，而且社区医生工作量也大。可以利用灵活机动的形式为居民建档，如利用开展义诊宣传、健康咨询及教育、门诊就诊、出诊服务等活动现场建档，或电话预约上门建档等。服务机构应做到以患者为中心、家庭为单位、社区为范围，充分发挥个人及其家庭的主观能动性，利用一切可以利用的资源，完善社区居民健康档案。

5、实施社区——医院之间分级管理

（1）管理体系

医院和社区分别成立慢性病管理专门工作机构，设立专职或兼职人员，制定工作制度；医院专家、专科医生和社区全科医师及相关人员组成慢性病管理团队，具体实施慢性病管理方案。

（2）搭建计算机网络信息管理共享平台

以发展城市社区卫生服务为基础，采用现代化信息网络技术，构建慢性病管理信息网络系统，实行微机化、网络化管理，使社区的慢性病患者“活”的电子档案通过信息平台连接医院的慢性病患者电子病历和管理系统，使其具备管理目标评估和双向转诊的功能。将社区卫生服务站、医疗机构、疾病预防控制中心的慢性病发病、死亡等数据连成一体，提高报告效率，实现社区与医院之间的分级管理资料和病历资料数据共享功能。

（3）建立管理构架

社区医生利用已建立的慢性病管理团队，对所管辖的社区卫生服务站的工作进行督促、指导和评估。

①落实专科医生制定的治疗方案：主要观察药物不良反应，健康教育，提高患者治疗依从性、生活方式干预等，同时监测患者的血压和各种危险因素；

②分层管理：社区根据患者的危险度级别不同进行分层管理。

（4）健全队伍，提高能力

为进一步提高社区医生对疾病的诊治水平，统一与医院专科医生对慢性病的管理认识、治疗方案和预期目标，应定期对社区全科医生、医院专科医生进行系统培训，使之在慢性病治疗和管理方面形成共识。其次，社区配备合理知识结构的卫生人员，他们需要具备扎实而全面的临床与基础医学理论以及一定的社会医学、社区医学和心理学的知识。

（5）针对个体实施分级管理策略

根据个体的差异性，社区医生利用与患者的接触完成针对个人的干预计划，比如周期性健康检查表等，或分级管理不同病情程度的患者，决定随访的次数以及检查的频率、干预的措施等。除此之外，病情流程表、患者日记也是较为创新的做法。

（6）阶段性评估

慢性病患者在社区进行分级管理和阶段性随访后，定期（6～12个月）到医院由专科医生进行阶段性评估，并根据评估结果调整今后的管理与治疗目标，调整及规范治疗方案。评估的主要目标是管理初期制定的管理目标，如治疗率、达标率、致残率和死亡率。

社区——医院分级管理可以提高社区资源使用效率，目前社区卫生服务中心的门诊量、出诊量连年大幅度增长，实施慢性病分级管理后可以提高卫生人力、药品等资源的使用效率。

六、慢性病管理系统

慢性病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢性病管理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。

（一）疾病管理

疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。

疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。

疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。

除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。

（二）慢性病管理系统的功能

1、社区诊疗协作网络

“双向转诊、资源优化”是正在进行中的医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展自身优势业务，部分大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式。可是，大部分综合性医院仍然缺乏能与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现患者诊疗信息的互联互通。

一般这类系统采用成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心。结合自身的全网络操作特性，大型医院能迅速建立辐射社区卫生服务中心的慢性病诊疗信息网络，实现科室间点对点的协作，为优质医疗资源实现区域共享打下基础。在此平台上，综合性医院与社区医院可以开展多种方式的交流互动和诊疗协作，方便慢性病患者就近获得良好的医疗服务和保健指导，更为医院拓展业务提升收益创造条件。

2、电子病历

长期系统的病历管理是疾病管理的基础。该类系统完整保存患者的基础信息（生活史、过敏史、既往史、家族史）、每次的诊疗记录（症状、诊断、查体结果、医嘱处方），以及全部的检验检查结果（临床检验、特殊检查、图片报告）。通过该类系统，医院能快速建立慢性病患者的终身电子病历。

建立电子病历无需大量文字录入，不增加医生护士的工作时间。在日常诊疗中，医生只需通过病历字典选择相应内容便可轻松记录。护士也可以利用患者等待就诊的时间，通过集中输入界面，快速录入各种检验检查结果。

同时，该类系统还能通过与LIS厂家的合作，帮助医院建立检验数据自动采集接口，进一步减轻工作量，提高效率。

3、多角度疗效评测

疗效评测是疾病管理的核心要素，医生时刻关注患者的治疗情况。可是，面对日积月累的处方报告，医生很难迅速判断准确评估。为此，该类系统提供多角度多种方法，不但以图标曲线等形象化表达手段，直观显示与治疗密切相关的系列指标的变化，而且提供药物剂量与检验指标交叉关联、患者中长期的病程变化等综合评价手段，帮助医生及时准确地把握疗效。

4、患者日常管理

慢性病患者经常自测血糖血压等，但普遍缺乏定期记录的意识，导致这些基础数据的利用率低下，无法帮助医生进行有效诊断。同时，患者不仅需要按照医生的处方定时定量服药，还需要遵照医生的指导控制饮食积极运动，戒除吸烟酗酒、晚睡晚起生活无规律等不良生活习惯以配合治疗，可是，医生通常无法全面了解患者执行诊疗方案的具体情况。

为改变这种状况，通过该类系统的特殊接口，医生以查看患者在健康管理网上记录的服药日记、自测结果、饮食记录、运动日记，掌握患者自我管理的状态。医生将不只是根据每次就诊时的碎片化的检查结果作出判断，还能从患者日常生活管理中了解更多影响治疗的因素，制定更具针对性的诊疗方案。

5、科研数据检索

无论课题研究还是临床试验，撰写论文都需要以数据为依据。过去，分散在患者手中的病历无法帮助科室获得所需数据，人海战术临时收集的纸质数据变成可直接统计的电子数据又费时费力，这都影响研究工作的顺利推进。

通过电子病历，科室能未雨绸缪，系统地收集科研数据。为了进一步加快数据分析速度，这类系统还提供强大的数据统计功能，帮助医生快速检索数据，并最终生成可与统计软件无缝连接的数据文件，为医学研究助一臂之力。

6、个性化患者指导

饮食不合理、缺乏运动等不良生活习惯是导致慢性病患者剧增以及病情难以有效控制的主要原因。指导患者配合健康饮食、合理运动是推动患者自我管理的先决条件。

该类系统帮助医生护士针对患者个体情况，结合诊疗需要，制定个性化的诊疗计划与目标，让患者充分了解治疗的目标、饮食运动的安排及注意事项、药物的服用方法及禁忌等相关内容。同时，通过标准热量分析功能，该类系统帮助每位患者计算理想体重、体质指数（BMI），推算标准热量并打印推荐食谱，解决患者最关心的“吃什么和怎么吃”的问题。

7、积木式患者教育

医生每天都要面对大量患者，每位患者的诊疗时间往往只有几分钟。一方面要望闻问切写病历开处方，另一方面又要应对患者的各种问题，实难两全。可是，如果患者不能充分了解自身病症，不能获得足够的知识，依从性等问题也会直接影响治疗效果。

为了解决这个矛盾，该类系统帮助医生护士将教育内容分门别类进行积木式细化，分散到各种项目与处方中。在日常诊疗过程中，医生护士可根据患者个体情况，进行讲解或打印，从而在有限的时间内完成患者教育这个重要工作。

 

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