消化系统肿瘤发病率高、种类多、病因复杂、异质性强等特点，临床诊疗具有挑战性。因此，了解消化系统肿分类及相关检查和诊断方法，对于防治消化系统肿瘤具有重要意义。

一、分类

自WHO2010年第4版消化系统肿瘤发布以来，相关领域对许多肿瘤的病因和发病机制的认识有了重要的进展。然而，这些新的研究进展改变临床实践中的程度非常不一致。尽管现在对其分子发病机制有了更详细的了解，但临床上几乎没有分子病理学的应用。肿瘤分子病理学关注的是与肿瘤诊断、生物学行为、结果和治疗有关的分子标记物，而不是其分子病机制。然而，分子病理学的作用正逐步扩大；对于一些肿瘤类型，分子分析对于建立准确的诊断是必不可少的。有些分析需要研究体细胞（获得性）遗传改变、基因或蛋白表达，甚至是循环肿瘤细胞标记。对于某些肿瘤类型，需要特定的分析检测来预测其预后或肿瘤进展。

WHO消化系统肿瘤分类 第5版（2019）将消化系统肿瘤分为食管、胃、小肠及壶腹部、阑尾、结肠与直肠、肛管、肝脏及肝内胆管、胆囊和肝外胆管、胰腺、消化系统淋巴造血系统肿瘤、消化系统间叶性肿瘤和其他肿瘤共12大类。

在新版WHO肿瘤分类委员会认定没有足够证据证明有关某一特定肿瘤类型新信息的诊断或临床相关性的情况下，第4版分类中的一些观点在新版分类中作为标准而继续保持。

（一）食管肿瘤

1、良性上皮性肿瘤和癌前病变。

2、鳞状细胞乳头状瘤

（1）鳞状细胞乳头状瘤，非特殊类型（NOS）。

（2）鳞状细胞乳头状瘤病

3、食管腺体异型增生（上皮内瘤变），低级别。

4、食管腺体异型增生（上皮内瘤变），高级别。

5、食管鳞状上皮内瘤变（异型增生），低级别。

6、食管鳞状上皮内瘤变（异型增生），高级别。

7、恶性上皮性肿瘤

（1）腺癌，NOS。

（2）腺性囊性癌。

（3）黏液表皮样癌。

（4）腺鳞癌。

（5）鳞状细胞癌

①鳞状细胞癌，NOS。

②疣状鳞状细胞癌。

③梭形细胞鳞状细胞癌。

④基底样鳞状细胞癌。

（6）未分化癌

①未分化癌，NOS。

②淋巴上皮瘤样癌。

8、神经内分泌肿瘤

（1）神经内分泌肿瘤，NOS。

（2）神经内分泌肿瘤，1级（G1）。

（3）神经内分泌肿瘤，2级（G2）。

（3）神经内分泌肿瘤，3级（G3）。

9、神经内分泌癌

（1）神经内分泌癌，NOS。

（2）大细胞神经内分泌癌。

（3）小细胞神经内分泌癌。

10、混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）

（1）复合性小细胞癌-腺癌。

（2）复合性小细胞癌一鳞状细胞癌。

（二）胃肿瘤

1、良性上皮性肿瘤和癌前病变

（1）腺体上皮内瘤变，低级别。

（2）腺体上皮内瘤变，高级别。

（3）锯齿状异型增生，低级别。

（4）锯齿状异型增生，高级别。

（5）肠型异型增生，低级别。

（6）肠型异型增生，高级别。

（7）小凹型（胃型）异型增生。

（8）胃小坑型（隐窝型）异型增生。

（9）肠型腺瘤，低级别。

（10）肠型腺瘤，高级别

①散发性肠型胃腺瘤。

②系统性肠型胃腺瘤。

（11）腺瘤样息肉，低级别异型增生。

（12）腺瘤样息肉，高级別异型增生。

2、恶性上皮性肿瘤

（1）腺癌。

（2）腺癌，NOS。

（3）管状腺癌。

（4）壁细胞癌。

（5）腺癌伴混合亚型。

（6）乳头状腺癌，NOS。

（7）微乳头状癌，NOS。

3、黏液表皮样癌。

4、黏液腺癌。

5、印戒细胞癌。

6、低黏附性癌。

7、髓样癌伴淋巴样间质。

8、肝样腺癌。

9、帕内特细胞癌（Paneth 细胞癌/潘氏细胞癌）

10、鳞状细胞癌，NOS。

11、腺鳞癌。

12、未分化癌

（1）未分化癌，NOS。

（2）大细胞癌伴横纹肌样表型

（3）多形性癌。

（4）肉瘤样癌。

（5）具有破骨样巨细胞的瘤（癌伴破骨样巨细胞）。

13、胃母细胞瘤

14、神经内分泌肿瘤

（1）神经内分泌肿瘤，NOS。

（2）神经内分泌肿瘤，G1。

（3）神经内分泌肿瘤，G2。

（4）神经内分泌肿瘤，G3。

（5）胃泌素瘤，NOS。

（6）生长抑素瘤，NOS。

（7）EC细胞（肠嗜铬细胞）类癌。

（8）恶性EC细胞（肠嗜铬细胞）类癌。

15、神经内分泌癌，NOS

大细胞神经内分泌癌。

16、小细胞神经内分泌癌。

17、混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）。

（三）小肠及壶腹部肿瘤

1、良性上皮性肿瘤和癌前病变

（1）腺瘤样息肉，低级别异型增生。

（2）腺瘤样息肉，高级别异型增生。

（3）肠型腺瘤，低级别。

（4）肠型腺瘤，高级别。

（5）锯齿状异型增生，低级别。

（6）锯齿状异型增生，高级别。

（7）非浸润性胰胆管型乳头状肿瘤伴低级别异型增生。

（8）非浸润性胰胆管型乳头状肿瘤伴高级別异型增生。

2、恶性上皮性肿瘤

（1）腺癌

①腺癌，NOS。

②黏液腺癌。

③印戒细胞癌。

④髓样癌，NOS。

⑤腺癌，肠型。

⑥胰胆管型癌。

⑦管状腺癌。

3、神经内分泌肿瘤

（1）神经内分泌肿瘤，NOS。

（2）神经内分泌肿瘤，G1。

（3）神经内分泌肿瘤，G2。

（4）神经内分泌肿瘤，G3。

（5）胃泌素瘤，NOS。

（6）生长抑素瘤，NOS。

（7）EC细胞（肠嗜铬细胞）类癌。

（8）肾上腺外副神经节瘤，NOS。

4、神经内分泌癌。

5、神经内分泌癌，NOS。

6、大细胞神经内分泌癌。

7、小细胞神经内分泌癌。

8、混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）。

（四）阑尾肿瘤

1、上皮肿瘤。

2、增生性息肉。

3、无蒂锯齿状病变不伴异型增生。

4、锯齿状异型增生，低级别。

5、锯齿状异型增生，高级别。

6、低级别阑尾黏液性肿瘤。

7、高级别阑尾黏液性肿瘤。

8、腺癌，NOS

（1）黏液腺癌。

（2）印戒细胞癌。

（3）未分化癌，NOS。

（4）杯状细胞腺癌。

9、神经内分泌肿瘤

（1）神经内分泌肿瘤，NOS。

（2）神经内分泌肿瘤，G1。

（3）神经内分泌肿瘤，G2。

（4）神经内分泌肿瘤，G3。

（5）L细胞肿瘤。

（6）胰高血糖素样肽生成性肿瘤。

（7）PP/PYY生成性肿瘤。

（8）EC细胞（肠嗜铬细胞）类癌。

（9）5-羟色胺生成性类癌。

10、神经内分泌癌

（1）神经内分泌癌，NOS。

（2）大细胞神经内分泌癌。

（3）小细胞神经内分泌癌。

（4）混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤。

（五）结肠与直肠肿瘤

1、良性上皮性肿瘤和癌前病变

2、锯齿状异型增生，低级别。

3、锯齿状异型增生，高级别

（1）增生性息肉，微血管型。

（2）增生性息肉，杯状细胞型。

4、腺瘤样息肉，低级别异型增生。

5、腺瘤样息肉，高级别异型增生

（1）管状腺瘤，低级别。

（2）管状腺瘤，高级别。

（3）绒毛状腺瘤，低级别。

（4）绒毛状腺瘤，高级别。

（5）管状绒毛状腺瘤，低级别。

（6）管状绒毛状腺瘤，高级别。

（7）进展型腺瘤。

（8）腺体上皮内瘤变，低级别。

（9）腺体上皮内瘤变，高级别。

6、恶性上皮性肿瘤

7、腺癌

（1）腺癌，NOS。

（2）锯齿状腺癌。

（3）腺瘤样腺癌。

（4）微乳头状腺癌。

（5）黏液腺癌。

（6）低黏附性癌。

（7）印戒细胞癌。

（8）髓样腺癌。

8、腺鳞癌

9、未分化癌

（1）未分化癌，NOS。

（2）伴肉瘤样成分的癌（癌伴肉瘤样成分）

10、神经内分泌肿瘤

（1）神经内分泌肿瘤，NOS。

（2）神经内分泌肿瘤，G1。

（3）神经内分泌肿瘤，G2。

（3）神经内分泌肿瘤，G3。

（4）L细胞肿瘤。

（5）胰高血糖素样肽生成性肿瘤。

（6）PP/PYY生成性肿瘤。

（7）EC细胞（肠嗜铬细胞）类癌。

（8）5-羟色胺生成性类癌。

11、神经内分泌癌

（1）神经内分泌癌，NOS。

（2）大细胞神经内分泌癌。

（3）小细胞神经内分泌癌。

（4）混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）。

（六）肛管肿瘤

1、良性上皮性肿瘤和癌前病变

（1）鳞状上皮内瘤变，低级别。

（2）鳞状上皮内瘤变，高级别。

2、恶性上皮性肿瘤。

3、鳞状细胞癌

（1）鳞状细胞癌，NOS。

（2）疣状鳞状细胞癌。

（3）腺癌，NOS。

4、神经内分泌肿瘤

（1）神经内分泌肿瘤，NOS。

（2）神经内分泌肿瘤，G1。

（3）神经内分泌肿瘤，G2。

（4）神经内分泌肿瘤，G3。

5、神经内分泌癌

（1）神经内分泌癌，NOS。

（2）大细胞神经内分泌癌。

（3）小细胞神经内分泌癌。

（4）混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）。

（七）肝脏及肝内胆管肿瘤

1、良性肝细胞性肿瘤

（1）肝细胞腺瘤。

（2）HNF-1A失活性肝细胞腺瘤。

（3）炎性肝细胞腺瘤。

（4）B-catenin活化性肝细胞腺瘤。

（5）B-ctenin活化炎性肝细胞腺瘤。

2、恶性肝细胞性肿瘤和癌前病变。

3、肝细胞癌

（1）肝细胞癌，NOS。

（2）肝细胞癌，纤维板层型。

（3）肝细胞癌，硬化型。

（4）肝细胞癌，透明细胞型。

（5）肝细胞癌，硬化性肝炎型。

（6）肝细胞癌，粗小梁型。

（7）肝细胞癌，脂肪肝型。

（8）肝细胞癌，嫌色细胞型。

（9）肝细胞癌，富于中性粒细胞型。

（10）肝细胞癌，富于淋巴细胞型。

4、肝母细胞瘤。

5、良性胆管肿瘤和癌前病变

（1）胆管腺瘤。

（2）腺纤维缩，NOS。

（3）胆管上皮内瘤变，低级别。

（4）胆管上皮内瘤变，高级别。

（5）胆管内乳头状肿瘤伴低级别上皮内瘤变。

（6）胆管内乳头状肿瘤伴高级别上皮内瘤变。

（7）浸润性癌伴胆管内乳头状肿瘤。

（8）黏液性囊性肿瘤伴低级别上皮内瘤变。

（9）黏液性囊性肿瘤伴高级别上皮内瘤变。

（10）浸润性癌伴黏液性襄性肿瘤。

6、恶性胆管肿瘤。

7、胆管细胞癌

（1）大胆管肝内胆管细胞癌。

（2）小胆管肝内胆曾细胞癌。

8、未分化癌，NOS。

9、复合性肝细胞癌及胆管细胞癌

10、神经内分泌肿瘤

（1）神经内分泌肿瘤，NOS。

（2）神经内分泌肿瘤，G1。

（3）神经内分泌肿瘤，G2。　

（4）神经内分泌肿瘤，G3。

11、神经内分泌癌

（1）神经内分泌癌，NOS。

（2）大细胞神经内分泌癌。

（3）小细胞神经内分泌癌。

（4）混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）。

（八）胆囊和肝外胆管肿瘤

1、良性胆管肿瘤和癌前病变

（1）腺瘤，NOS。

（2）胆管上皮内瘤变，低级别。

（3）胆管上皮内瘤变，高级别。

（4）胆囊内乳头状肿瘤伴低级别上皮内瘤变。

（5）胆囊内乳头状肿瘤伴高级别上皮内瘤变。

（6）胆管内乳头状肿瘤伴低级别上皮内瘤变。

（7）胆管内乳头状肿瘤伴高级别上皮内瘤变。

（8）浸润性癌伴囊内乳头状肿瘤。

2、恶性上皮性肿瘤。

3、腺癌

（1）腺癌，NOS。

（2）腺癌，肠型。

（3）腺癌，胰胆管型。

4、透明细胞癌，NOS。

5、浸润性癌伴黏液性囊性肿瘤6、黏液腺癌。

7、低黏附性癌。

8、浸润性癌伴囊内乳头状肿瘤。

9、鳞状细胞癌，NOS。

10、未分化癌，NOS。

11、腺鳞癌。

12、胆管细胞癌

13、神经内分泌肿瘤

（1）神经内分泌肿瘤，NOS。

（2）神经内分泌肿瘤，G1。

（3）神经内分泌肿瘤，G2。

（4）神经内分泌肿瘤，G3。

14、神经内分泌癌

（1）神经内分泌癌，NOS。

（2）大细胞神经内分泌癌。

（3）小细胞神经内分泌癌。

（4）混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）。

（九）胰腺肿瘤

1、良性上皮性肿瘤和癌前病变

（1）浆液性囊腺瘤。

（2）浆液性囊腺瘤，NOS。

（3）巨囊（寡囊）性浆液性囊腺瘤。

（4）实性浆液性腺瘤。

2、Von HippelLindau （冯.希佩尔.林道综合征）相关性浆性肿瘤

（1）混合性浆液性一神经内分泌肿瘤。

（2）浆液性囊腺癌，NOS。

3、腺体上皮内瘤变，低级别。

4、腺体上皮内瘤变，高级别。

5、导管内乳头状黏液性肿瘤伴低级别异型增生。

6、导管内乳头状黏液性肿瘤伴高级别异型增生。

7、浸润性癌伴导管内乳头状肿瘤。

8、导管内嗜酸性乳头状肿瘤。

9、导管内嗜酸性乳头状肿瘤，NOS。

10、浸润性癌伴导管内嗜酸性乳头状肿瘤。

11、导管内管状乳头状肿瘤。

12、浸润性癌伴导管内管状乳头状肿瘤。

13、黏液性囊性肿瘤伴低级别异型增生。

14、黏液性囊性肿瘤伴高级別异型增生。

15、浸润性癌伴黏液性囊性肿瘤。

16、恶性上皮性肿瘤

（1）导管腺癌，NOS。

（2）胶样癌。

（3）低黏附性癌。

（4）印戒细胞癌。

（5）髓样癌，NOS。

（6）腺鳞癌。

（7）肝样癌。

（8）大细胞癌伴横纹肌样表型。

（9）未分化癌，NOS。

（10）未分化癌伴破骨样巨细胞（伴破骨样巨细胞的未分化癌）。

（11）腺泡细胞癌。

（12）腺泡细胞囊腺癌。

（13）混合性腺泡细胞癌-神经内分泌癌。

（14）混合性腺泡细胞癌-神经内分泌癌-导管癌。

（15）混合性腺泡细胞-导管癌。

（16）胰腺母细胞瘤。

（17）胰腺实性假乳头状肿瘤。

（18）实性假乳头状肿瘤伴高级别癌。

17、胰腺神经内分泌肿瘤。

18、胰腺神经内分泌微小腺瘤。

19、神经内分泌肿瘤

（1）神经内分泌肿瘤，NOS。

（2）神经内分泌肿瘤，G1。

（2）神经内分泌肿瘤，G2。

（3）神经内分泌肿瘤，G3。

20、非功能性胰腺神经内分泌肿瘤

21、非功能性嗜酸性胰腺神经内分泌肿瘤

（1）非功能性透明细胞胰腺神经内分泌肿瘤。

（2）非功能性囊性胰腺神经内分泌肿瘤。

22、功能性胰腺神经内分泌肿瘤

（1）胰岛素瘤。

（2）胃泌素瘤。

（3）VIP瘤（血管活性肠肽瘤）。

（4）胰高血糖素瘤。

（5）生长抑素瘤。

（6）HCTH产生性肿瘤（生成肾上腺皮质激素的肿瘤）。

（7）EC细胞（肠嗜铬细胞）类癌。

（8）5-羟色胺生成性肿瘤。

23、神经内分泌癌

（1）神经内分泌癌，NOS。

（2）大细胞神经内分泌癌。

（3）小细胞神经内分泌癌。

24、混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）

（1）混合性腺泡细胞癌-内分泌癌。

（2）混合性腺泡细胞癌一神经内分泌癌。

（3）混合性腺泡细胞癌-神经内分泌癌-导管癌。

（十）消化系统淋巴造血系统肿瘤

1、部位特异性淋巴造血组织肿瘤。

2、MALT淋巴瘤（结外边缘区淋巴组织黏膜相关淋巴瘤或MALToma）

（1）免疫增生性小肠病变。

（2）十二指肠型滤泡性淋巴瘤。

（3）肠病相关性T细胞淋巴瘤。

（4）单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤。

（5）肠道T细胞淋巴瘤。

（6）胃肠道惰性T淋巴细胞增生性病变。

（7）肝脾T细胞淋巴瘤。

（8）滤泡树突细胞肉瘤。

3、频发性消化系统淋巴造血组织肿瘤

4、弥漫性大B细胞淋巴瘤，NOS。

5、滤泡性淋巴瘤

（1）滤泡性淋巴瘤，NOS。

（2）滤泡性淋巴瘤，1级。

（3）滤泡性淋巴瘤，2级。

（4）滤泡性淋巴瘤，3A级。

（5）滤泡性淋巴瘤，3B级。

6、套细胞淋巴瘤

（1）普通型套细胞淋巴瘤。

（2）白细胞型非结节性套细胞淋巴瘤。

7、Burkitt 淋巴瘤（伯基特淋巴瘤）

（1）Burkit 淋巴瘤（伯基特淋巴瘤），NOS。

（2）流行性Burkitt淋巴瘤（流行性伯基特淋巴瘤）。

（3）散发性Burkitt淋巴瘤（散发性伯基特淋巴瘤）。

（4）免疫缺陷相关性Burkitt 淋巴瘤（免疫缺陷相关性伯基特淋巴瘤）。

8、浆母细胞淋巴痛。

9、移植后淋巴组织增生性病变

（1）移植后淋巴组织增生性病变，NOS。

（2）非破坏性移植后淋巴组织增生性病变。

（3）多形性移植后淋巴组织增生性病变。

（4）单形性移植后淋巴组织增生性病变。

（5）移植后淋巴组织增生性病变伴经典型霍奇金淋巴瘤。

（6）移植后淋巴组织增生性病变伴黏膜皮肤溃疡。

10、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。

11、肥大细胞肿瘤

（1）肥大细胞肉瘤。

（2）惰性肥大细胞增生症。

（3）进展性肥大细胞增生症

（4）系统性肥大细胞增生症伴非肥大细胞相关性淋巴造血系统疾病。

12、肥大细胞白血病

13、朗格汉斯细胞组织细胞增生症

（1）朗格汉斯细胞组织细胞增生症，NOS。

（2）朗格汉斯细胞组织细胞增生症，播散型。

14、滤泡树突细胞肉瘤

15、组织细胞肉瘤。

（十一）消化系统间叶性肿瘤

1、胃肠道间质瘤

（1）琥珀酸脱氢酶缺陷型胃肠道间质瘤。

2、脂肪组织及（肌）纤维母细胞肿瘤

（1）炎性肌纤维母细胞肿瘤。

（2）上皮样炎性肌纤维母细胞肿瘤。

3、韧带样型纤维瘤病

4、腹部纤维瘤病。

5、孤立性纤维性肿瘤

（1）孤立性纤维性肿瘤，NOS。

（2）孤立性纤维性肿瘤，恶性。

6、脂肪瘤样孤立性纤维性肿瘤。

7、巨细胞血管瘤。

8、脂肪瘤，NOS。

9、血管脂肪瘤, NOS。

10、丛状纤维黏液瘤。

11、平滑肌及骨骼肌肿瘤。

12、平滑肌瘤

（1）播种平滑肌瘤。

13、平滑肌癌病，NOS。

14、平滑肌肉瘤，NOS。

15、横纹肌肉瘤，NOS

（1）胚胎性横纹肌肉瘤。

（2）横纹肌肉瘤，梭形细胞/硬化型。

（3）腺泡状横纹肌肉瘤。

16、血管及血管周细胞肿瘤

（1）血管瘤，NOS。

（2）迪乌拉福伊病变（Dielafoy lesion）。

（3）胃窦血管扩张（GAVE）。

（4）血管发育不良。

（5）吻合血管瘤。

（6）婴儿型血管瘤。

（7）弥漫性肝血管瘤病。

（8）小型肝血管肿瘤。

（9）上皮样血管内皮细胞瘤。（10）Kaposi肉瘤（-卡波西肉瘤）。（11）血管肉瘤。

17、上皮样血管肉瘤。

18、血管球肿瘤。

19、血管球瘤，NOS。

20、血管球瘤病。

21、恶性潜能沫定的血管球瘤。

22、恶性血管球瘤。

23、淋巴管瘤。

24、神经肿瘤

（1）神经鞘瘤，NOS。

（2）微囊性/网状神经鞘瘤。

（3）黏膜雪旺细胞错构瘤。

（4）颗粒细胞瘤，NOS。

（5）恶性颗粒细胞瘤。

（6）神经束膜瘤，NOS。

（7）节细胞神经瘤。

（8）节细胞神经瘤病。

25、分化不确定肿瘤

26、良性PEComa（良性血管周上皮样细胞肿瘤）

（1）硬化性PEComa（硬化性血管周上皮样细胞肿瘤）。

（2）血管平滑肌脂肪瘤

①血管平滑肌脂肪瘤，炎症亚型。

（3）恶性PEComa（恶性血管周上皮样细胞肿瘤）。

27、钙化性巢状间质-上皮肿瘤。

28、滑膜肉瘤，NOS。

29、滑膜肉瘤，单相纤维型。

30、滑膜肉瘤，双相纤维型。

31、透明细胞肉瘤，NOS。

32、胚胎性肉瘤。

（十二）消化系统其他肿瘤

1、黑色素瘤

（1）黑色素瘤，NOS。

（2）结节性黑色素瘤。

（3）黏膜雀斑祥黑色素瘤。

2、生殖细胞肿瘤

（1）生殖细胞瘤。

（2）胚胎性癌，NOS。

（3）卵黄囊瘤，NOS。

（4）畸胎瘤，良性。

（5）畸胎瘤，恶性，NOS。

（6）皮样囊肿，NOS。

（7）混合性生殖细胞肿瘤。

3、转移性肿瘤

（1）转移性腺癌，NOS。

（2）转移性癌，NOS。

4、消化系统遗传性肿瘤综合征

5、Lynch综合征（林奇综合征）。

6、家族性结肠腺瘤样息肉病。

7、GAPPS及其他胃底腺息肉病。

8、其他结肠腺瘤样息肉病。

9、锯齿状息肉病。

10、遗传性弥漫性胃癌。

11、家族性胰腺癌。

12、幼年性息肉病综合征。

13、Peutz-Jeghers 综合征（匹尤兹-杰格斯综合征）。

14、Cowden综合征（考登综合征）。

15、其他遗传性肿瘤综合征。

 

注：

1、形态学代码来自肿瘤学国际疾病分类（ICD-O）编码。

2、生物学行为编码：

（1）0表示良性；

（2）1表示不确定、交界性或生物学行为未定；

（3）2表示原位癌-./上皮内瘤变III级；

（4）3表示恶性。

3、NOS表示非特殊类型。

4、MiNEN表示混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤。

5、GAPPS表示胃腺癌及胃近端息肉病。

 

二、新版分类与第4版分类的一些明显的修改

（一）食管与胃肿瘤

目前，我们对食管腺癌以及食管炎症—化生（Barrett食管）—异型增生—腺癌这一肿瘤发展进程认识有了实质性的进展。这一过程最初是由胃食管反流病引起的，可导致细胞分化和增殖的重新编程。有证据表明增殖上皮细胞中TP53突变会导致上皮高度异型增生，而SMAD4突变先于浸润性癌的发展。 尽管临床上不需要证明这些突变，但建议检测食管和胃腺癌中的ERBB2（HER2）的表达，因为这会影响治疗方案。

食管鳞状细胞癌癌前病变的发病机制没有胃癌清楚。环境因素虽然被认为起着重要作用，但由于特定因素如吸烟和饮酒导致的肿瘤性改变的机制还不明确。 例如，最初认为HPV感染在鳞状细胞癌发生中起关键作用，但最近的证据表明HPV感染与大多数食道鳞状细胞癌没有明确的相关性。

胃癌进展的分子途径尚不清楚。大多数流行性胃癌发生被认为是炎症驱动的，其病因通常与幽门螺杆菌感染有关。由于这种感染性病因，所以胃癌属于有限数量的高致死性和可预防的癌症。

慢性胃炎引起机体微环境（包括微生物组）发生变化，从而导致胃黏膜萎缩/化生，然后进一步发生分子改变后可能发展为肿瘤。上消化道化生性改变已被公认是一种早期癌前病变，但其确切的分子机制和祖细胞在致癌性级联过程中的确切作用仍需要深入研究。

对于一些罕见的肿瘤，已经鉴定出具有独特的基因突变。例如，胃母细胞瘤中特征性的MALAT1-GLI1基因融合和胃肠道透明细胞肉瘤以及恶性胃肠道神经外胚层肿瘤中的EWSR1基因融合。在这两个例子中，诊断都需要证实有融合基因。

（二）肛管、小肠和大肠肿瘤

现在肠道腺癌（小肠、大肠和阑尾）的发病机制比十年前清楚得多。基于人群的结直肠癌筛查的引入为更好地理解肿瘤前驱病变和与每种肿瘤相关的分子途径奠定了基础。例如，我们对传统腺瘤和锯齿状前驱病变 （包括最近更名的无蒂锯齿状病变（以前称为无蒂锯齿状息肉/腺瘤）的分子途径和生物学行为的了解在过去十年中迅速增加，这使得临床医生能够提供量身定制的、以证据为导向的筛查和监测方案。对患者的治疗产生影响的结直肠癌，应该进行MSI的分子检测和扩展的RAS检测以确定KRAS、NRAS和BRF的突变。我们对阑尾肿瘤的认识也有所提高。例如，我们现在知道阑尾的许多肿瘤是通过类似于小肠和大肠的肿瘤前驱病变发展而来的，因此阑尾肿瘤的生物学潜能和分子途径得到了更好的认识。最近更名为阑尾杯状细胞腺癌（以前称为杯状细胞类癌/癌）是一种肿瘤的典型例子，其生物学潜能和组织学特征得到了更好的描述，致使对这些肿瘤病理学方法的改善。对肛管鳞状细胞病变的病因和发病机制的研究表明，HPV感染在病因中起着重要的作用，驱动的基因改变与宫颈癌相似。建议对此类病变进行P16和HPV检测。

（三）神经内分泌肿瘤

第五版分类中一个特别重要的变化是神经内分泌肿瘤（NENs）的分类，该肿瘤可发生于全身多个部位。在该新版分类中，NENs 包含在每个器官特定章节中，包括胰腺肿瘤章节，在该章节中详细描述了每种功能和非功能亚型。以前，这些肿瘤仅在内分泌器官肿瘤一卷中涵盖。指导所有NENs分类的一般原则在该新版的单独导言中介绍。为了加强对这些肿瘤遗传学的了解，一组专家于2017年11月在国际癌症研究机构（IARC）召开了一次共识会议，随后发表了一篇论文，他们建议在所有这些肿瘤发生的部位区分高分化神经内分泌瘤（NETs）和低分化神经内分泌癌（NECs）。NEN根据它们的分子差异而分为神经内分泌瘤（NET）和神经内分泌癌（NEC）。MEN1、DAXX和ATRX的突变是高分化NETs的实体定义，而NEC常有TP53或RB1突变。在某些病例中，这些突变可能具有诊断价值。基因组数据也导致了混合型神经内分泌肿瘤分类的改变，现在被归为“混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNENs）”的概念范畴。混合性腺神经内分泌癌（MANECs）的基因组改变与腺癌或NECs相似，而不是NETs，可能反映了肿瘤内的克隆性进化，这是一个快速增长的研究领域。对这些混合性癌的研究也可能有助于加深对消化系统和身体其他部位肿瘤克隆性的其他方面的理解。

LCNEC：大细胞神经内分泌癌；MiNEN：混合型神经内分泌-非神经内分泌肿瘤；NEC：神经内分泌癌；NET：神经内分泌瘤；SCNEC：小细胞神经内分泌癌。

核分裂像表示为核分裂数/2 mm²（相当于40倍放大或者直径为0.5mm视野的10个高倍视野），通过在50个0.2 mm²（即总面积为10mm²）的视野中计数来确定；Ki-67增殖指数值通过在最高标记区域（热点区域）中计数至少500个细胞来确定，这个区域在扫描放大时被识别；最终分级是根据两个指标中的任何一个将肿瘤置于更高级别的类别来进行分类。

低分化NEC没有确定的分级，但根据定义应被视为高级别。

在大多数MiNENs中，神经内分泌成分和非神经内分泌成分的分化都很差，神经内分泌成分的增殖指数与其他NEC的增殖指数在同一范围内。但这一概念范畴允许一种或两种成分可能为高分化；因此，在可行的情况下，每种成分都应单独分级。

另一个重要的变化是认识到高分化NETs可能是高级别（WHO分级系统中的G3，被定义为核分裂象>20/ 2 mm²或Ki-67>20%），但这些肿瘤在遗传学上仍然是高分化，不同于差分化NECs。G3 NETs最初在胰腺中发现，在胰腺中也最为常见，但它们可以发生在整个胃肠道。因此，目前的NETs的WHO分类包括三个等级（G1、G2和G3）。NECs不再分级，根据定义，它们统一被认为是高级别，但继续分为小细胞型和大细胞型。

（四）前驱病变

许多病理学家仍然不同意当前日常使用的某些术语。编委会在考虑使用特定术语和定义时，仔细考虑了我们目前对致癌途径的理解。总体共识是，除非有强有力的证据支持这样做，而且提议的改变具有临床相关性，否则不应改变既定的术语、定义和标准。对于某些肿瘤，我们对正常上皮向转移癌进展的认识仍然不足。例如，在某些肿瘤中，良性和恶性之间的界限可能模糊不清，在有些病例，这种区分更多是定义上，而不是生物学上。这些是肿瘤生物学的许多领域中的一部分，需要在未来进行更全面的研究。

在第五版分类中，消化系统内前驱病变到浸润性癌的术语虽然已经有了一定的标准化，但“异型增生”和“上皮内瘤变”这两个术语在某些解剖部位的病变中仍然被认为是可接受的，以承认它们正在进行的临床可接受。例如，术语“异型增生”优先用于管状消化道的病变，而“上皮内瘤变”优先用于胰腺、胆囊和胆管的病变。然而，对于所有解剖部位，两级系统（低级别与高级别）被认为是肿瘤前驱病变的标准分级系统。这已经取代了以前用于胰胆管系统病变的三级分级方案。由于各种原因，尤其是其临床模糊性，术语“原位癌”在临床实践中仍然强烈不鼓励使用。这个术语包含在高级别异型增生/上皮内瘤变的范畴中。

（五）肝脏肿瘤

在新的分子发现的支持下，新版分类对第四版肝肿瘤的分类进行了许多改进。例如，在大规模的分子学谱研究中，对常见肝细胞癌的分子变化有了一个全面的了解。同时，根据一致的形态分子和临床特征，已经确定了几种罕见的肝细胞癌亚型，这些亚型共占肝细胞癌的20-30%，其中纤维板层癌及其诊断性DNAJB1-PRKACA易位是一个主要的例子。肝内胆管癌现在被认为是一种具有两种不同的主要亚型的解剖学定义的疾病实体：大胆管型，类似于肝外胆管癌；和小胆管型，与肝细胞癌具有相似的病因、发病机制和影像学特征。这两种亚型具有不同的病因、分子改变、生长模式和临床行为，例证了基于解剖学和组织遗传学/发病机制的分类之间的冲突。在不久的将来，临床研究和研究方案将需要纳入这些发现。也是在分子生物学发现的支持下，混合型肝细胞-胆管癌的定义及其与其他疾病的区别最近变得更加清楚。胆管细胞癌不再被认为是混合型肝细胞-胆管癌的一个亚型，而是小胆管肝内胆管癌的一个亚型，被重新命名为胆管癌，这意味着所有具有胆管或小胆管表型的肝内癌现在都被纳入肝内胆管癌的范畴。基于形态学的分子特征分析导致基于生物和分子因素组合的新分类的一个典型例子是肝细胞腺瘤的分类，该分类具有高度的临床相关性，并推动了精细形态学标准和常规诊断中分子检测的实施。

（六）胰腺肿瘤

第五版分类中胰腺肿瘤的分类与上一版基本一致。如上所述，前驱病变包括胰腺上皮内瘤变（PanIN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和黏液性囊性肿瘤（MCN）现在根据观察到的最高级别的异型增生将其分为两级，而不是上一版WHO分类的中使用的三级系统。导管内嗜酸细胞乳头状肿瘤和导管内管状乳头状肿瘤因其独特的基因组和形态学特征而从导管内乳头状黏液性肿瘤的其他亚型中独立出来。以前的腺泡细胞囊腺瘤，最近通过分子克隆性分析被证明是非肿瘤性的，现在被称为胰腺腺泡的囊性转化。此外，胰腺神经内分泌肿瘤的整个疾病谱现在也包括在新版分类中；以前有关各个功能亚型的详细描述包含在内分泌器官肿瘤的新版分类中。

（七）混合性肿瘤

数个解剖部位的混合性肿瘤（如食管的腺鳞癌和黏液表皮样癌，以及伴有混合性肝细胞和胆管细胞分化的肝癌等）仍然存在一些不确定性。这些肿瘤中不同分化谱系的相对重要性尚不清楚。并且，目前也不清楚这些肿瘤是如何发展，应该如何治疗。由于缺乏确凿的证据，这些问题一直存在争议。但是这些肿瘤在病理诊断标准和分类方面有了一些进展，这将有助于规范这些肿瘤的诊断方法，更好的促进临床和基因组学研究。

（八）淋巴造血肿瘤和间叶源性肿瘤

这些肿瘤类型的每一种都在新版分类的单独章节中分组在一起，这确保一致性并且避免重复。以前称为“炎性假瘤样滤泡树突状细胞肿瘤”的疾病已经被“消化道EBV阳性的炎症性滤泡树突状细胞肉瘤”一词所代替。

（九）遗传性肿瘤综合征

关于消化系统遗传性肿瘤综合征的介绍是新版分类的一个新章节，其中有一个表，列出了每一种综合征的主要症状，并且总结了这些疾病或表现的关键信息、遗传模式、致病基因和编码蛋白的正常功能等。这一章节对常见的肿瘤综合征进行了详细的描述，包括Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病1（FAP）和其他几种在上一版定义的腺瘤性息肉病等，还有胃腺癌和胃近端息肉病（GAPPS）综合征，现在被认为是FAP变异型，具有独特的表型。其他一些可能导致各种胃肠道肿瘤风险增加的遗传性肿瘤易感综合征也被描述，包括Li-Fraumeni综合征（LFS）、遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）、胃肠胰神经内分泌肿瘤（NETs）相关性综合征和多位点遗传性肿瘤等位基因综合征（MINAS）。这将有助于对这些肿瘤综合征相关的疾病进行诊断，以及相关机制的研究。

（十）格式改变

新版分类的格式被更新以反映分类的新版本：从三栏改为两栏允许插图，可以更大的显示，对每种肿瘤类型的固定标题的使用可以非常清楚地显示缺乏证据的地方。

三、新版分类在胃癌方面着重对早期胃癌的理解和认识

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，对进展期胃癌外科手术切除的效果较差，促使人们致力于对早期胃癌诊断和治疗的探索。近年来，随着消化胃镜诊断早期胃癌的进展，临床采用了内镜下黏膜剥离术（ESD）为代表的微创手术代替传统手术治疗早期胃癌，并总结出一套较为完整的手术适应症和判断预后的诊疗方案。

早期胃癌的诊治也关系到许多病理学相关问题。WHO 新版消化系统肿瘤分类中关于胃癌方面的一些概念和诊断标准的变动，主要体现在与早期胃癌相关的内容方面，着重从临床诊疗需要出发，更多地引入了早期胃癌的一些概念和诊断标准，在表述上也发生了一些变化，这些变化看似细微，但意义重大，完整地表达了关于早期胃癌的概念、发生发展、诊断标准、组织学分类和治疗方法，为早期胃癌的诊治提供了重要依据。而在进展期胃癌的病理诊断方面几乎没有变化。

四、新版分类关于胃癌前病变的更新和进展

经过长期的流行病学和组织病理学研究显示，肠型胃癌的演变过程可以描述为慢性弥漫性炎症，黏膜萎缩，肠化生，异型增生，浸润性癌。因此增生与胃癌的发病具有密切的相关性，国外文献报道早期胃癌中有40%～100%，与中到重度的异型增生有关，而早期腺癌的相关性为5%～80%。

胃上皮异型增生患者以男性多见，发病年龄多在50～70岁，年龄，男性，重度萎缩性胃炎都是异型增生进程过程中的独立危险因素。西方国家的异型增生发生率为5%～3.75%，在一些胃癌前状态如萎缩性胃炎，胃溃疡和残胃患者中，发病率可进一步上升至4%～30%。

WHO的新版消化系统肿瘤分类（第五版，2019）关于胃癌前病变的概念和定义以及诊疗等都进行了更新，对于早期预防慢性胃炎向胃癌演变具有重要意义。。

（一）胃炎和化生改变-胃癌的前驱病变

新版分类指出，胃癌进展的分子机制仍不很清楚。胃癌的流行病学目前认为主要为炎症驱使，比较特征的病因学是幽门螺杆菌（HP）感染。因为该胃癌的炎症病因可以预防但是致死性的。慢性胃炎导致微环境改变，并引起黏膜萎缩和化生，在经历了一些分子改变后，这些病变可进展为肿瘤。上胃肠道的化生改变认为是早期癌前驱病变。但精确的分子机制和祖细胞在癌变过程中的作用还需要广泛研究。

（二）萎缩性胃炎和胃癌

在胃黏膜，长期存在的炎症可以促进表型改变固有膜纤维化（替代原有腺体）和（或）原有黏液及泌酸腺体的化生改变，这些改变引起黏膜萎缩（失去胃腺体的正常解剖层次）。胃萎缩的定义包含正常腺体的消失和化生改变（肠化或假幽门腺化生），黏膜萎缩导致功能改变影响胃酸的产生和胃蛋白酶及胃泌素的分泌。胃蛋白酶和胃泌素血清学水平可用于非浸润性胃萎缩的评价（发展为胃癌的风险）。严重胃窦体萎缩与炎症病因相关。世界范围内，最常见的胃萎缩病原学因素是HP感染。其次为自身免疫状况，该状况也可能是由HP感染引发。尽管“萎缩性胃炎”的术语只应用于伴有萎缩和炎症特征的病例，在实践中与“萎缩性胃病”是相等一致的。

（三）胃腺体的化生性萎缩

任何正常胃腺体的化生转变都可称为化生性萎缩，肠化生和假幽门腺化生都伴有增加胃癌发生的风险。已有充分证据将肠化生与肠型胃癌联系在一起；假幽门腺化生在胃癌组织发生上的作用尚存疑问。假幽门腺化生的形态特征和TFF2表达与幽门型腺体是相同的。假幽门腺化生可以进一步向肠化生转变。肠化生定义为正常胃上皮被肠型上皮取代，包括杯状细胞和富于黏液的柱状细胞。肠化生有两个亚型：小肠化生型和结肠化生型。基于黏液组织化学结果，也可分为I型（完全性小肠肠化，唾液酸黏液分泌）、II型型或III型（不完全性，结肠肠化，进一步分类依据唾液酸或硫酸黏液表达）。III型肠化生向肿瘤转化的倾向最大。因为广泛肠化生与富于硫酸黏液肠化生密切相关，肠化生范围广泛与胃癌发生风险直接相关。免疫组化显示完全性肠化生表达肠型黏液MUC2，而胃型黏液EMA（MUC1），MUC5AC，MUC6 表达减少。不完全性肠化生双重表达胃型黏液和肠型黏液MUC2。

（四）胃炎的组织学分级

胃黏膜萎缩属于非综合征胃癌癌变范畴。基于萎缩评分，诊断相关胃炎评估（OLGA）分级系统确定为与胃癌风险相关的5级分级（0-IV）。应用OLGA分级系统，继发性胃癌预防的国际指南将胃炎划分为低危（0-II）和高危（Ⅲ-IV）胃炎。胃肠化生分级系统（OLGIM）重点在肠化的评分。胃炎分级有利于病人个性化预后方案的制定。新近的证据支持胃炎分级（高危和低危）和血清学（如胃蛋酶和胃泌素阳性）的相关性。这一相关性有利于临床用于预防胃癌。

新版消化系统肿瘤分类将“胃炎和化生：胃肿瘤的前驱病变”列为独立章节，强调了胃炎的感染因素及与胃癌的关系，化生性萎缩的分类及与胃癌的关系，并对胃炎及胃化生进行了分级，指出高危胃炎与癌变相关。

胃癌是一个最为普遍的上皮性恶性肿瘤，HP相关胃炎是原始致病因素。炎症相关胃癌已被Correa'串联：一系列上皮表型和遗传改变（化生和异型增生）最后导致浸润癌。因此长期坚持对胃炎、胃萎缩、化生和异型增生的治疗是预防继发性胃癌必要的临床病理策略。

（五）胃异型增生

胃上皮异型增生为胃腺体的癌前病变，包括三类组织学改变：上皮非典型性，异常分化，黏膜结构排列紊乱。胃异型增生（又称为上皮内瘤变）已被明确定义为肿瘤性病变（包括凹陷、扁平及突起）不伴有间质浸润。病变显示不同的组织学改变及异型表型并分为不同级别。新近异型增生被分为两级分类：高级别（HCD）和低级别（LGD），分类级别与胃癌危险性直接相关。

（六）异型增生组织病理学

胃异型增生有发展为异时及同步癌实的危险。胃异型增生的分级基于国际Padova和维也纳系统，应用两级系统（低级别和高级别）被证实可重复性强，与临床联系紧密。各种分类都试图将组织表型与胃癌变组织谱系相结合。许多国际指南都建议，当临床考虑外科治疗时，应获得第二个病理诊断意见。

1、类型

胃异型增生的类型可分为肠型和小凹型（胃型）。然而多数为混合型。异型增生可以发生于原位，也可以存在于先前良性病变中（胃底腺息肉和增生性息内中）。

（1）肠型异型增生

肠型异型增生包括被覆高柱状细胞的管状、线毛管状及绒毛状病变。细胞核增大、拉长、复层、染色质深染，胞浆不同程度嗜酸。最终分化为吸收细胞、杯状细胞、内分泌细胞，甚至潘氏细胞，肠型异型增生免疫组化MUC2、CD10、CDX2阳性表达。

（2）胃型（小凹型）异型增生

小凹型异型增生的特征为绒毛管状上皮呈叶状或锯齿状结构，被覆立方或低柱状细胞，与胃小凹细胞类似。核圆或椭圆，可有核仁，淡嗜酸胞装，由于细胞顶部存在中性黏液，免疫组化MUC5A5C阳性，几乎没有MUC2阳性杯状细胞，MUC6阳性细胞可能在细胞底部可见。

2、分级

不论何种形态学类型，异型增生基于核非典型的程度（如拥挤，染色质浓密和复层），核分裂活性，胞浆分化和结构畸变被分为低级别（LGD）和高级别（HGD）。

（1）LGD

在LGD明确的肿瘤性细胞显示极小的结构异常，仅为轻到中度细胞的非典型性。核染色质增强，核拉长（雪茄烟形态）。肠型异型增生及核圆到椭圆的小凹型异型增生的核都保留极性位于基底。轻到中度核分裂活性。LGD的特征为腺体结构相对保持不变。

（2）HGD

HGD显示立方和柱状上皮，细胞有明显异型性，核大伴有高核浆比，可见双染核仁，核失去极性，常见非典型核扩展至腺腔表面，核分裂常可见到，腺体结构复杂显示明显变形，腺体背靠背。但明显的腺体拥挤，分支出牙，筛状结构提示黏膜内癌的诊断。有时尽管细胞异形是轻度的，但有明显上述结构异常，应诊断HGD，这些病变常有p53过表达。

胃异型增生和腺癌的诊断标准的共识是有限的，尤其是在日本和北美欧洲韩国的病理学家之间。日本病理学家诊断腺癌的标准基于细胞结构的异形，不考虑有否间质浸润的证据。在北美欧洲和韩国病理学家的诊断标准是基底膜破坏，癌细胞扩散入固有层。在日本胃非浸润性病变伴有高级别细胞改变和/或结构改变，诊断为非浸润性癌，但在其国家多数病理学家分类诊断为HGD。

3、亚型

现已认识到胃异型增生的几种亚型，尽管临床意义还不完全明确。

（1）胃隐窝异型增生

异型增生位于胃隐窝的基底，腺体结构表面上皮显示成熟。据报告位于49%～72%的传统肿瘤性病变周边，具有独立的进展癌为预后意义。

（2）锯齿状异型增生

锯齿状异型增生具有明显的部位特征，位于小凹区，常伴微乳头特征并延伸至黏膜表面，表达MUC5AC。亦被报告为锯齿状腺瘤，常与腺癌合并存在。

4、鉴别诊断

（1）不确定异型增生

不能确定生物学特性的病变，应用于缺乏明确的鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变（如反应性与再生性病变）的组织学特征。“不确定异型增生”的诊断最常应用于重度炎症的小活检标本。解决的方法可对组织进行连续切片，或对黏膜炎症进行有效治疗后再取活检标本检查，因为炎症引发的细胞非典型性，核分裂及再生改变可误诊为异型增生。值得注意的是非异型增生的细胞结构改变一般不累及黏膜表面。

（2）黏膜内浸润性肿瘤/黏膜内腺癌

黏膜内浸润性肿瘤/黏膜内腺癌是指肿瘤漫润黏膜固有层或黏膜肌。与HGD进行鉴别的要点为明确的结构异常，如腺体拥挤，分支出芽，不需考虑有否纤维间质反应，单个细胞漫润、梁状生长，腺腔内坏死碎片，不规则融合，小的退变腺体有助于诊断黏膜内癌。

（七）异型增生的预后和预测

胃异型增生伴有进展为浸润性胃癌的危险。一项前瞻性中心研究收集的均为内窥镜随访大于12个月的病人，LGD进展率为15%，进展为癌9%。HGD进展为浸润癌占69%。不确定异型增生进展为LGD占11%。一项回顾性多中心研究，仅有4.3%进展为浸润性癌（平均随访2.6年），59%的HGD和胃癌病人在最初诊断的12个月内被组织学诊断，但HGD的自然病史仍不清楚。16例病人在一年没有发展为腺癌，11例行内窥镜黏膜切除，2例进展为胃癌。

（八）异型增生再分级

一些研究明确展示基于活检标本诊断的胃异型增生在切除的标本中可能等级上升。78例活检诊断的HGD，在随后的内窥镜下黏膜剥除显示黏膜下浸润和静脉浸润分别有3.8%和1.3%的病例。293例LGD的病例内窥镜下黏膜切除标本有18.7%的患者有HGD和胃癌。

（九）异型增生危险分层

组织学分级与胃异型增生预后密切相关。但尚缺少临床实用的辅助指标。DNA含量异常与异型增生分级增加甚至癌变具有统计学意义。其他预测指标包括免疫组化p53；TP53，ARID1A，APC，ARID2，RNF43靶序列；

MSI；P16 甲基化启动子，但基本未在临床应用。

（十）癌前病变术语的应用

在WHO 新版消化系统肿瘤分类中，胃肠道从前驱病变到浸润性癌的术语已被标准化，尽管“异型增生”和“上皮内瘤变”两者在某些解剖部位均被认可接受。如“异型增生”更倾向于在消化管的应用，而“上皮内瘤变”更倾向用于胰腺、胆囊、胆。两级分级系统（高级别和低级别）是标准分级系统，应取代之前使用的三级系统。“原位癌”在临床实践中仍被广泛应用，但值得注意的是它的临床不确定性。“原位癌”这一术语已被“高级别异型增生/上皮瘤变”所涵盖。

五、达立通颗粒在预防胃癌中的作用

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位。通常，胃癌的演变过程经历四个阶段，即慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→胃黏膜异型增生→胃癌。 因此，阻断胃癌演变过程中的任一环节，都将有效预防胃癌的发生，而达立通颗粒能在胃癌阻击战中发挥积极作用。

（一）胃癌的预防

胃癌的预防重点在于三个方面：第一，定期筛查，及时发现癌前病变；第二，避免长期口服对胃刺激性较大的药物；第三，改善生活方式，尽量避免引起胃癌的诱发因素。

在生活习惯及健康管理方面，他汀类药物、多种维生素、微量元素硒和绿茶可能具有一定预防作用。

建立良好的生活习惯，避免胃癌高危因素，如果发现癌前病变，及时积极治疗。

1、高危人群胃癌筛查

年龄及生活习惯相关预防提示40岁以上且符合以下任一条件者应进行胃癌筛查：

（1）长期居于胃癌高发地区；

（2）有幽门螺旋杆菌（HP）感染；

既往发现有癌前病变（如胃息肉、溃疡）；

（3）胃癌患者的直系一级亲属；

（4）存在多食腌制食品或高盐食品、重度饮酒、吸烟等生活习惯者。

2、血清学指标及HP感染筛查

胃癌筛查一般先查血清胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、血清胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）、血清胃泌素17（G-17）和幽门螺旋杆菌（HP）感染情况。

PG阳性（+）定义为：PGⅠ≤70微克/升且PGⅠ和PGⅡ的比值（PGR）≤3；Hp阳性（+）定义为：血清Hp抗体滴度≥30单位/毫升。

根据PG和Hp两者的结果，进一步将胃癌风险分为4级：

A级：PG（-）、Hp（-），可不做胃镜；

B级：PG（-）、Hp（+），至少每3年做一次胃镜；

C级：PG（+）、Hp（+），至少每2年做一次胃镜；

D级：PG（+）、Hp（-），应当每年做一次胃镜。

3、高危因素评分系统

有研究者报告了一种新型胃癌筛查评分系统，具有更高的筛查性能，将受检人群分为高、中、低危人群进行筛查，具体如下：

（1）高危人群（17～23分）：胃癌发生风险极高，应当每年做一次胃镜；

（2）中危人群（12～16分）：有一定胃癌发生风险，推荐每2年做一次胃镜；

（3）低危人群（0～11分）：胃癌发生风险一般，可以每3年做一次胃镜。

4、胃癌的预防

胃癌的一级预防即病因预防，其主要目标是防止胃癌的发生，预防引发胃癌的病因和危险因素，主要包括根除幽门螺杆菌及日常生活、日常生理、精神情志和心理心态的调节。

胃癌的二级预防是积极治疗癌前疾病或病变。目前已知的胃癌癌前病变主要是萎缩性胃炎、腺瘤样息肉、胃溃疡、胃型（小凹型）异型增生、胃小坑型（隐窝型）异型增生、肠型异型增生等胃部疾病。尤其是有胃癌家族史、40岁以上胃病残期未愈者胃癌发生率较高。对这些情况应当进行积极有效的治疗，定期随访和观察，密切结合临床和病例，是早期发现胃癌的重要途径。其中，胃镜随访最重要。

慢性萎缩性胃炎的年癌变率约为0.5%～1%，对这些患者需定期随访，以提高期胃癌的诊断率。

慢性萎缩性胃炎伴有中-重度肠上皮化生，不典型增生者属于胃癌前期病对慢性萎缩性胃炎伴肠化者，主要以治疗原发病为主。

慢性萎缩性胃炎不伴肠化生和异型增生者可每1～2年作内镜和病理随访；中-重度萎缩或伴肠化生者每1年随访一次；轻度异型增生（活检并非取自癌旁）每6个月随访一次；重度异型增生者需立即复查内镜和活检病理检查；对腺瘤型和小病灶的重度异型增生可考虑内镜下黏膜切除；而对范围较广的病灶可予外科手术切除。随访期间可采用中医药治疗或化学干预治疗。

从慢性浅表性胃炎到胃癌的演变需要经历漫长的过程，阻断这一演变过程中的任一环节都将极大地降低胃癌发生的风险。而达立通颗粒能在这场阻击战中发挥积极作用。

（二）中成药在治疗慢性胃炎中的作用

慢性胃炎是消化系统常见疾病，我国慢性胃炎患病率在消化系统疾病中位居首位，基于内镜诊断的慢性胃炎患病率接近90%。

1、慢性胃炎对患者的影响

慢性胃炎对患者的影响主要包括以下几个方面：

（1）慢性胃炎的消化不良症状对患者造成的生活质量影响；

（2）慢性胃炎胃黏膜糜烂、黏膜内出血及胆汁反流等导致的临床不适；

（3）慢性萎缩性胃炎等胃癌前疾病或肠化生、异型增生等癌前病变发展成胃癌的恐惧；

（4）伴有焦虑或抑郁状态及其造成的躯体不适等。

2、中成药治疗慢性胃炎的相对优势

（1）在上腹痛、上腹饱胀、嗳气等消化不良症状方面，中成药可以替代西医药治疗；

（2）对于相关中医证候的改善方面，中成药有着独特的作用；

（3）对萎缩、肠化生、异型增生方面，中成药药长期治疗对病情有益；

（4）对于幽门螺杆菌感染，中成药具有辅助治疗作用。

3、中成药的现代应用

尽管中成药是在传统中医药理论指导下开发出来的，其应用应当受中医药相关理论的指导。但随着现代医学的发展，现代中成药也出现了三种趋势：一类是以现代医学疾病和病理特征为主要对象，弱化中医辨证的因素，在相当程度上变成了专病、专症的治疗药物；另一类是结合部分疾病的主要症状，但仍在相当程度上受中医药学理论的指导，针对某些证候下的临床症状用药；还有一类就是在中医药理论的指导下，针对疾病的病理病机和主要症状（中医、西医）进行组方，并应用中西医结合的方法开展非临床和临床研究，用中西医结合的专业术语指导临床用药。但无论是哪一种类型，基于患者症状（包括中医、西医）来理解药物的使用指征应当是合理的。

达立通颗粒就是在中医药理论指导下，针对胃肠疾病的病理病机和主要症状（中医、西医）研发，并用中西医结合的专业术语指导临床用药的复方中成药。

（三）达立通颗在治疗慢性胃炎中的作用

达立通颗粒由柴胡、枳实、木香、陈皮、清半夏、蒲公英、山楂（炒焦）、焦槟榔、鸡矢藤、党参、延胡索、六神曲（炒）组成。具有清热解郁，和胃降逆，通利消滞的功效。用于肝胃郁热所致痞满证，症见胃脘胀满、嗳气、纳差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦；运动障碍型功能性消化不良见上述症状者。

药效学研究结果表明，达立通颗粒能显著提高大鼠离体回肠平滑肌、家兔离体回肠平滑肌及兔在体肠肌的收缩幅度和收缩频率，明显提高大鼠离体胃底条的收缩幅度和收缩频率，促进正常大鼠的胃酸、胃蛋白酶分泌，促进小鼠的胃排空及小肠推进运动，增加阿托品所致便秘小鼠的排便次数和排便量。可减少小鼠腹腔注射醋酸所致的扭体反应次数，降低小鼠棉球肉芽肿的湿重和干重； 对洋地黄酊所致家鸽的呕吐反应有抑制作用。

作用机理研究结果表明，达立通颗粒可增加大鼠胃底、胃窦的收缩活动，降低幽门环行肌的运动指数，具有促进大鼠胃排空的作用；达立通颗粒对大鼠离体小肠肌条和离体结肠肌条自发收缩的作用可能部分经由肾上腺素能α受体介导，而与N受体、β受体、前列腺素或一氧化氮合成途径无关；达立通颗粒促进小鼠推进运动的效应可能与组胺H1受体有关；达立通颗粒促进与协调兔离体肠平滑肌运动的效应可能是通过选择性阻断肠平滑肌M受体所介导；达立通颗粒中可能有抗µ型受体的物质存在并通过5-羟色胺系统发挥促进胃肠动力的作用；达立通颗粒为非竞争性钙离子拮抗剂，通过对依赖性钙离子通道和操纵性钙离子通道的作用而促进小鼠离体小肠平滑肌收缩运动；达立通颗粒增强犬小肠电活动的作用途径可能与M受体有关，通过此途径达立通颗粒使犬小肠平滑肌钙离子发生变化而诱发Ⅱ相提前出现，并延长其时程，使周期和I期时程缩短，从而促进犬小肠平滑肌运动；达立通颗粒能提高绵羊小肠峰电活动、Ⅱ相慢波负载峰电比率、Ⅲ相发生率和峰电强度，增强平滑肌的收缩强度，缩短MMC Ⅱ相的时程，促进小肠的消化和吸收能力；达立通颗粒促进胃肠运动的作用可能是通过刺激迷走神经胆碱能通路促进胃动素释放这一机制而实现的；达立通颗粒对功能性消化不良大鼠具有明显促进胃排空作用的机制与促进胃动素释放及减少胃液素分泌有关，与胃窦肌间神经丛SP及VIP也有一定关系。

目前，王广基院士团队正在对达立通颗粒用于治疗胃肠疾病的药效团物质、药效生物标志物进行深入研究，并探索达立通颗粒对肠道内源性分子、肠内分泌细胞受体、肠道菌群和活性分子、中枢神经系统神经递质和内源性分子的影响，进一步深入研究达立通颗粒用于改善胃肠疾病症状的作用机制。

大量临床应用实践证明，达立通颗粒能明显改善胃脘胀满、嗳气、纳差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦等胃肠疾病症状，未见明显不良反应，被我国首批中成药治疗优势病种临床应用指南推荐用于慢性胃炎的治疗，对于慢性胃炎的常规治疗，预防慢性胃炎向胃癌演变具有重要意义。

六、胃癌治疗

手术是胃癌患者获得根治的唯一可能方法，早期患者术后可获得根治。而进展期患者需要根据胃癌病理学类型及临床分期，采用以手术治疗为主，联合围手术期化疗、放疗、生物靶向治疗等手段的综合治疗，以达到延长患者生存期限，改善患者的生存质量。

（一）急性期治疗

胃癌患者，如果出现出血或梗阻，可威胁生命，需要紧急就医。

（二）一般治疗

营养支持治疗是胃癌治疗的重要组成部分。对于早期胃癌患者，无论是术前还是术后，接受专业的营养支持治疗，可提高手术的安全性，加快术后恢复。而晚期胃癌患者常因胃癌相关症状导致难以进食、不愿进食，并可能因呕吐等症状造成营养丢失，此时患者可借助胃管或肠内营养补充营养。

（三）药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

主要为对症治疗的药物，具体如下：

1、促进食欲、改善消化功能的药物，如甲地孕酮、达立通颗粒等；

2、抑制胃酸，保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑、泮托拉唑等；

镇痛药物如盐酸羟考酮、吗啡等；

3、化疗期间预防恶心、呕吐的药物如胃复安、地塞米松、盐酸格拉司琼口腔崩解片等；

4、化疗期间保护各个脏器的药物，如磷酸肌酸钠注射液、异甘草酸镁注射液、益肝灵滴丸、五酯滴丸等。

（四）内镜治疗

内镜治疗适用于早期的胃癌，并且具有严格的要求：病灶小于2cm、病理组织分化良好且无溃疡的黏膜内癌。内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。

胃癌的内镜下治疗方法包括：内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、激光疗法等，其中内镜黏膜下剥离术（ESD）在国内外目前应用较广。

（五）手术治疗

胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术要求完整切除原发病灶，并清扫附近区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息及减瘤手术。

1、根治性手术

（1）标准手术

是以根治为目的，要求不仅要切除2/3以上的胃，还须进行区域淋巴结的清扫。

（2）改良手术

主要适用于分期较早的肿瘤，其胃切除范围相对较小，仅仅进行必要的淋巴结清扫。

（3）扩大手术

扩大性手术适用于分期较晚的胃癌，胃全部切除的同时，甚至联合周边组织或器官的切除，同时行区域淋巴结的清扫。

2、非根治性手术

（1）姑息手术

姑息手术治疗的目的不是切除胃癌，而是解决因胃癌引起的并发症，比如胃癌出血，需进行止血手术；如胃癌引起肠梗阻，则进行胃肠道转流手术。

（2）减瘤手术

减瘤手术主要适用于存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等不可治愈因素，也没有出现并发症所进行的胃切除，临床意义尚有一定争议。

不管何种手术方式，术前须预防性使用抗菌药物。术后鼓励患者尽早恢复经口进食。应用非甾体抗炎药、罗哌卡因以及阿片类药物等减少患者疼痛；使用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂药物如奥美拉唑等预防应激性溃疡。

（六）中医药治疗

中医药治疗主要用于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反应，提高患者的生活质量，可以用于胃癌常规治疗的辅助治疗。此外，胃癌患者出现厌食、乏力、腹胀等症状时，行正规的中药内服治疗及针灸等中医外治，如达立通颗粒，可能取得良好的疗效。特别需要注意的是，胃癌患者行中医治疗需严密检测肝肾功能，以免出现肝肾受损，影响到常规治疗的进行。

（七）前沿治疗

免疫治疗（免疫检查点抑制剂）是目前胃癌的最新治疗手段，该治疗能抑制肿瘤细胞的免疫逃避功能，激活人体自身免疫系统对肿瘤细胞的监视功能，通过人体自身的免疫细胞杀灭肿瘤，因此相对于放、化疗，副作用较小。

目前国内外多个新型免疫治疗药物已经上市，如应用于PD-L1阳性胃腺癌治疗的帕博利珠单抗（keytruda）可应用于晚期胃腺癌治疗。

（八）化疗

1、化疗方案

化疗分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗。化疗副作用大，医生会根据适应证和禁忌证，并充分考虑患者的分期、年龄、体力、风险、药物对生活质量的影响及患者自身意愿等因素使用化疗药物。化疗过程中要密切关注不良反应，及时报告医生。

2、新辅助化疗

患者在手术之前就接受的化疗，称之为新辅助化疗，其目的是提高手术切除率，使得不可切除的肿瘤变为可切除。适用于无远处转移的局部进展期胃癌。

常采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药联合方案，或在两药联合方案基础上加紫杉类组成三药联合方案，不宜单药应用。新辅助化疗推荐2个疗程，一般时限不超过3个疗程。

3、辅助化疗

辅助化疗主要是做完手术之后的化疗，也是平时最常用的化疗方式。胃癌病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期的患者，术后一般需要辅助化疗。联合化疗一般在6个月内完成，单药化疗也不宜超过1年。

推荐使用氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对高龄、体力状况差、不能耐受两药联合方案者，可用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗方案。辅助化疗一般在患者术后4周开始。

4、姑息化疗

主要是为了缓解肿瘤导致的临床症状而进行的化疗。适用于存在远处转移术后复发转移或行姑息性切除术后的患者。化疗方案多样，一线常用铂类联合氟尿嘧啶类药物治疗，一线失败后可选用伊立替康或紫衫类等药物行二线治疗。姑息化疗的标准治疗持续时间为4～6个月，具体时间需谨遵医嘱。

5、化疗不良反应

所有化疗药物一般都有血液毒性和消化道反应，不同药物又可发生特有的药物不良反应，多数不良反应仅需对症治疗，如患者不能耐受毒性，医生会调整化疗方案。

（1）血液毒性

贫血、白细胞减少、血小板减少；可对应输血、使用促红细胞生成素、升白细胞药物或者升血小板药物。

（2）消化道反应

恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口腔内膜炎；给予止吐、调节腹泻、便秘等对应治疗。

（3）多种器官损伤

心肌损伤、心律不齐、心功能不全、肝功能障碍、间质性肺炎、肺纤维化、肾小管损伤、肾功能障碍、出血性膀胱炎、中枢神经障碍、末梢神经障碍、皮肤角化、肥厚、色素沉着、皮疹、指甲改变、渗出性皮肤障碍、毛发脱落、性功能不全等。

（4）过敏反应

血压下降、呼吸困难、血管性浮肿。

除了上述化疗不良反应之外，还可能继发其他癌症。

（九）放疗

放疗也是胃癌的重要治疗手段之一。适用于局部晚期胃癌患者，可联合化疗增加疗效，进一步减少局部复发、增加无病生存率。放疗后会出现放射性炎症、骨髓抑制、消化道反应、全身乏力等不适，给予对症治疗即可好转。

（十）靶向治疗

除了常规的手术、放疗、化疗、生物治疗和中医中药治疗外，针对肿瘤在器官组织、分子水平的靶点不同，可以使用不同的靶向治疗技术进行靶点治疗。局部的病灶靶点可以用局部靶向消融治疗、靶向放射治疗、放射性粒子植入靶向内照射治疗、高能聚焦超声治疗、血管内介入治疗和局部药物注射治疗。

靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方式（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段）。靶向治疗药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞。

分子靶向治疗的靶点是针对肿瘤细胞的恶性表型分子，作用于促进肿瘤生长、存活的特异性细胞受体、信号传导等通道，新生血管形成和细胞周期的调节，实现抑制肿瘤细胞生长或促进凋亡的抗肿瘤作用。与传统细胞毒化疗不同，肿瘤分子靶向治疗具有特异性抗肿瘤作用，并且毒性明显减少，开创了肿瘤治疗的新领域。

LMV-12（HE003）是南昌弘益药业有限公司自主研发的ATP竞争性多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，临床前研究表明，LMV-12（HE003）对c-Met、VEGFR1、VEGFR3、RET、Flt-3、PDGFR-α、PDGFR-β、Tie2、c-Kit、c-Sre等酪氨酸激酶具有较强的酶活抑制作用，能显著抑制肿瘤新生血管生成，能显著抑制胃癌细胞增殖，对人胃癌细胞小鼠移瘤的生长具有显著抑制作用，可望在胃癌治疗中发挥作用，目前正在进行I期临床试验。   

（十一）预后

胃癌的预后与分期密切相关，早期胃癌患者的治愈率较高。但大部分胃癌发现时已是进展期或存在远期转移，晚期患者预后差，5年生存率不足10%。

（十二）并发症

1、出血

胃癌出血包括急性出血、慢性出血。急性出血是胃癌患者最为凶险的并发症。当出现急性出血时，应立即就医。慢性出血可使用质子泵抑制剂及止血药物治疗，并根据贫血情况给予叶酸、铁剂、维生素B12及促红细胞生成类药物，贫血严重者可行输血治疗。

2、梗阻

胃癌患者由于癌肿存在于消化道中可能会引起梗阻。出现梗阻后，应严格禁食水，直到梗阻解除。

3、吻合口瘘

吻合口瘘是胃癌术后最严重的并发症之一，指的是各种原因导致的食管/胃吻合口不愈合而形成瘘口，常见的原因有手术吻合张力过高、感染、供血不良及术后营养支持不足，提供良好的营养支持可以一定程度上预防吻合口瘘。

4、复发

复发是指胃癌术后手术部位再次出现肿瘤，术后的前5年为复发高危期。复发胃癌的治疗原则与原发胃癌基本相同。

5、转移

胃癌的转移途径以淋巴转移为主，进展期胃癌70%有淋巴结转移。此外还可出现血行转移，最常转移到肝脏。当出现腹膜转移时，患者往往表现为大量的腹水。

（十三）日常护理

早期胃癌预后较好，治愈率高。但晚期胃癌预后较差，减轻患者痛苦，延长患者生存期，是晚期胃癌治疗最主要的一个原则。晚期胃癌患者，应综合权衡利弊，坚持减少患者痛苦为先的原则，不能盲目选择手术、放化疗及靶向、免疫治疗等治疗方式。

1、家庭护理

（1）心理护理

胃癌患者及其家属常常难以接受这样的现实，应积极调整心态，接受规范治疗，避免过多的担心与恐惧。

（2）营养护理

注意合理饮食，加强营养，结合患者喜好选择食物，并注意少食多餐、戒酒、戒烟。

（3）症状护理

患者可在家中常备对症治疗药物，具体用药应谨遵医嘱。

2、日常生活管理

形成积极向上的生活态度，养成健康的生活方式，并适当参与体力活动。

戒酒、戒烟，养成良好的进餐习惯，主要是少食多餐，细嚼慢咽，不吃辛辣刺激食物。

养成观察大便的习惯，如果发现黑便，应排除是否存在胃肠道出血的情况。

逐渐接受癌症这种疾病，消除切胃以后引起的心理恐惧，部分胃切除不会对身体有太大影响。

3、日常病情监测

胃癌患者自身需要关注症状的变化，比如疼痛的性质、 疼痛的频率，若有变化应及时就诊；

胃癌术后的患者应定期复查，观察术后胃癌恢复情况，及时发现复发及转移的情况；

定期复查，一般选用胃镜、增强CT及血液肿瘤指标等检查项目。

4、特殊注意事项

癌症对任何人的心理打击都是非常巨大的，当被诊断为胃癌时，家属及朋友应该从心理上给予疏导，减轻心理因素对疾病恢复的影响。

此外，手术后的患者一定避免这样的误区，以为做完手术就根治了，不是这样的，切记术后一定要定期复查，检测病情变化，如果出现复发迹象及早处理。

 

文献资料

1、方三高等，WHO （2019）消化系统肿瘤分类，诊断病理学杂志，2020，26（12）：865～870

2、刘加夫等，WHO（2019）消化系统肿瘤分化尚不确定肿瘤分类解读，临床与实验病理学杂志，2020，36（10）：1135～1137

3、于颖彦等，第5版WHO消化道肿瘤分类与解读：胃肿瘤，外科理论与实践，2020，25（3）：207～210

4、陈光勇等，WHO消化系统肿瘤分类第5版关于胃癌的解读：着重对早期胃癌的理解和认识，中华病理学杂志，2020，49（9）：882～885

5、黄丹等，2019版《WHO消化系统肿瘤分类》胃肠上皮肿瘤部分解读，中华病理学杂志，2020，49（3）：209～213

6、王鲁平，胃炎、化生、萎缩与胃异型增生胃癌的关系，诊断病理学杂志，2019，26（11）：713～715

7、《中成药治疗优势病种临床应用指南》标志化项目组，中成药治疗慢性胃炎临床应用指南（2020年），中华中西医结合杂志，2021，41（2）：157～163

8、南昌弘益药业有限公司，LMV-12（HE003）IND申报资料

 

 

本文综合整理自南昌弘益药物研发团队，欢迎转发，禁止转载，转载授权请联系0791-88161315。