胰腺癌是一组主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度极高，起病隐匿，早期诊断困难，进展迅速，生存时间短，是预后最差的恶性肿瘤之一，被称为“癌中之王”，其发病率和死亡率都高居全球和我国恶性肿瘤的前十位。

一、流行病学

胰腺癌发病率和死亡率在全球范围内呈上升趋势。据世界卫生组织（WHO）统计，2012年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位和第7位。2019年美国国立综合癌症网络的数据显示，2018年美国约55440例患者诊断为胰腺癌，约43330例患者死于胰腺癌。美国癌症协会2019年发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数列男性第10位，女性第9位，在男性和女性肿瘤相关死因中均居于第4位。

全球每年约有200000例因胰腺癌死亡，其中美洲发病率高，印度、非洲、东南亚地区发病率较低，男性发病率高于女性，好发于60岁～80岁，10%的病例有家族史。

2019年中国国家癌症中心数据显示，胰腺癌位列中国恶性肿瘤的发病率第10位，恶性肿瘤死亡率的第6位。在男性和女性肿瘤相关死因中居于第6位和第7位。我国每年新增胰腺癌病例约9万，每年死亡病例约7万，且总体病死率呈上升趋势，预计2030年恶性肿瘤中胰腺癌的病死率将位于第2位。

胰腺癌的危险因素很多，但只有年龄和吸烟是一致公认的危险因素。胰腺癌诊断的平均年龄为72岁，44岁以下的患者仅占3.3%，近80%的患者在60岁～80岁之间。25%～29%的胰腺癌与吸烟有关，吸烟者发生胰腺癌的危险性是非吸烟者的2～3倍，且与吸烟量正相关，戒烟两年后，胰腺癌发病风险无明显变化，戒烟15年以上，胰腺癌发病率与非吸烟者相当。

流行病学研究表明，富含水果蔬菜的饮食对胰腺癌的预防有积极作用，这可能与饮食中含有叶酸和其他甲基供体有关。

二、分类

胰腺分为头、颈、体、尾四个部分，各部分之间并无明显的解剖界限，其中胰头膨大，被十二指肠包绕。根据发病的部位，胰腺癌主要可以分为胰头癌和胰体尾部癌两类。其中，胰头癌多见，占胰腺癌的70%～80%。

根据WHO分类，胰腺癌病理分型按照组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，起源于腺管上皮的导管腺癌占全部胰腺癌中的80%～90%。另外有比较少见的类型，包括黏液性囊腺癌、腺泡细胞癌、腺鳞癌和神经内分泌肿瘤及各种混合性肿瘤。胰腺癌的主要病理分型如下：

（一）导管腺癌。

导管腺癌约占胰腺癌的80%～90%，主要由不同程度的导管结构分化，并伴有丰富的纤维基质。高分化导管腺癌主要由分化的导管结构，内衬柱状上皮细胞构成，其中一些是嗜酸性胞浆丰富的黏液性上皮细胞。有时很难确定癌管与慢性胰腺炎的关系。肿瘤分化程度不同，部分分化程度与高分化腺癌相似。它是不规则的腺体结构只有一点低分化，主要是固体的巢，细胞大，未分化小细胞是骨巨细胞瘤，甚至多核瘤巨细胞，梭形细胞有时可以看见；腺样分化面积少，可有少量黏液肿瘤间质有丰富的Ⅰ和Ⅳ型胶原。

（二）特殊类型的导管起源的癌

1、多形性癌

多形性癌是一种特殊类型的乳腺癌的起源。又是大细胞癌、导管癌的一种亚型。有单核或多核巨细胞的奇怪形状，由梭形细胞组成。肿瘤细胞排列成实性巢或肉瘤样。

2、假腺样鳞状细胞癌

假腺样状细胞癌偶尔在胰腺，可能是胰腺导管上皮鳞状化生癌变的结果。肿瘤由腺癌和鳞状细胞癌组成。纯鳞状细胞癌在胰腺癌中罕见。

3、黏液腺癌

黏液腺癌为一部分胶状物，与结肠胶状癌非常相似。在光镜下，肿瘤含有大量黏液，形成黏液池。细胞可悬浮或分散在黏液池边缘。

4、黏液表皮样癌和印戒细胞癌

在胰腺可以偶尔看到黏液表皮样癌和印戒细胞癌。

5、纤毛细胞癌

纤毛细胞癌的形态与普通导管癌的特征相似，一些细胞有纤毛。

（三）腺泡细胞癌

腺泡细胞癌仅占胰腺癌的1%，肿瘤细胞呈多边形、圆形或短柱。细胞核为圆形，常位于基部。肿瘤细胞排列在肺泡或成线的形状和胞浆强嗜酸性颗粒。电子显微镜和免疫组化可显示腺泡细胞瘤细胞特征，如丰富的粗面内质网和酶原颗粒。腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结、肝、肺、脾。

（四）小腺体癌

小腺体癌是一种罕见的胰腺癌。胰头更常见。在显微镜下，肿瘤由大量的小腺体结构和坚实的癌症巢，薄的纤维隔膜构成。细胞呈立方或柱状，核类似于腔缘小腺体，可见少量黏液，常见局灶性坏死。最近的研究表明，这种类型的胰腺癌可能是一种复杂的胰腺腺泡细胞和内分泌细胞癌。

（五）大嗜酸性细胞癌

这种类型罕见，肿瘤细胞富含嗜酸性粒细胞胞浆，细胞核为圆形或椭圆形，排列于小巢内。有纤维间隔。肿瘤细胞胞浆内充满线粒体。

（六）小细胞癌

这种胰腺癌类似于小细胞肺癌，起源尚不清楚，约占胰腺癌的1%～3%。与小圆形细胞或燕麦细胞一致，胞核裂变非常少，很多常有出血坏死，NSE免疫组化染色，预后很差，生存期不超过2个月。

三、分期

在临床上主要是根据胰腺癌是否转移来进行分期的，通常可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Ⅰ期患者病情较轻，临床治疗效果较好；而Ⅳ期患者已出现明显的远处转移现象，治疗效果较差，手术切除所有的胰腺恶性肿瘤细胞是唯一可能治愈的方法。因此，早发现、早治疗，患者的生存期才有可能得以延长。

1、Ⅰ期：癌细胞只限于肿瘤本身，除了肿瘤本身外，没有出现周围淋巴结转移，且原发肿瘤的直径一般<4cm；

2、Ⅱ期：Ⅱ期分为两种情况，一种情况是肿瘤病灶直径>4cm，但是仍然没有出现淋巴结转移、没有侵犯到重要的血管。另一种情况是肿瘤直径<4cm，但是已经出现淋巴结转移的情况；

3、Ⅲ期：Ⅲ期胰腺癌并没有出现远处转移，比如没有出现肺、肝脏、脑、骨头等全身器官的转移，但是出现淋巴结转移现象，或者是无论肿瘤多大，已经侵犯到肝总动脉这条重要的血管；

4、Ⅳ期：无论淋巴结是否转移、无论肿瘤多大，均已经出现远处转移。

胰腺癌具体的分期因为涉及到淋巴结以及远处的转移，往往需要在手术后才能做出较为准确的判断。因此，提倡高危人群定期查体，对于胰腺肿瘤做到早发现、早诊断、早治疗。

四、分子分型

研究表明，胰腺癌四大“驱动”基因是：癌基因KRAS，抑癌基因TP53、CDKN2A /p16及SMAD4。其中KRAS在胰腺癌的突变率大于95％，CDKN2A /p16，and SMAD4突变率大于90％，TP53为50％～75％，SMAD4则为55％，故这四种基因又被称为四大“高频驱动基因”。除此之外，另外7个低频驱动基因是：SMARC4A、CDH1、EPHA3、FBXW7、EGFR、IDH1以及NF1也参与构成了胰腺癌的一个基因“地形图”。这一“地形图”对胰腺癌的诊断、预后判断以及个体化治疗有着极其重要的意义。

目前认为，KRAS基因突变是胰腺癌发生的最早期基因改变证据；SMAD4/DPC4的缺失对其手术切除后的预后密切相关；DPC4表达缺失的病人预后较差，并且DPC4蛋白的免疫标记能协助诊断胰腺癌转移灶（如卵巢）来自于胰腺而不是卵巢的原发癌。另外，与SMAD4/DPC4突变不同，单独的TP53或CDKN2A /p16的突变并不能预测胰腺癌患者的生存，但与KRAS一样是胰腺癌发生的重要原因。而且根据各基因突变的情况，能够间接反映从胰腺癌前期病变到胰腺癌的演变进展：胰腺上皮样瘤变作为重要的胰腺癌前期病变，分为3级（PanIN-1至PanIN-3）。PanIN-1中KRAS突变发生率约为45％；CDKN2A/p16失活性突变发生在PanIN-2，而TP53、SMAD4/DPC4及BRCA2突变常见于PanIN-3。基因改变能间接反映胰腺癌的侵袭性和进展情况，胰腺癌因此被认为是基因病变不断积累的结果。一项针对胰腺癌发病家系的研究证实了这一观点，发现随着KRAS、CDKN2A/ p16、GNAS、TP53及SMAD4突变的不断积累，非侵袭性癌前病变逐渐增多，并进展为胰腺癌的爆发。一项胰腺癌病人尸检报告（76例）证实约70％的患者存在广泛转移，而这70％的胰腺癌患者中SMAD4基因存在失活性突变，说明SMAD4的潜在改变与胰腺癌的进展和转移密切相关。因此不同基因突变在胰腺癌进展中发挥不同作用，且与进展分期戚戚相关，据此识别胰腺癌的基因突变为胰腺癌的个体化提供了潜在的治疗靶点：比如确认存在BRCA2或PALB2突变的胰腺癌患者能优先接受PARP抑制剂或DNA交联剂从而控制病情。

总之，深入探索胰腺癌相关的基因组学、蛋白组学、代谢组学分析，构建胰腺癌完整的分子分型模式，并联合详细的病理组织学检查，对于胰腺癌的异质性、分期诊断及预后判断，以及个体化治疗提供了重要依据。将对不同个体的肿瘤或同一个体肿瘤的不同阶段采取不同的治疗策略，合理调整疗效，减少无效治疗，最终达到延长患者生存期和改善生活质量的目的。

五、病因

胰腺癌的病因尚未完全明确。流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。

（一）癌前病变

癌前病变是组织的病理性状态，并非是癌，但在其基础上可能会增加组织癌变的几率，进一步发展为癌变。胰腺导管上皮的不典型增生是胰腺癌的癌前病变。胰腺导管内乳头状黏液瘤亦是一种癌前病变。

（二）基因异常

近年来，关于胰腺癌基因突变的研究很多，已经发现携带BRCA1、BRCA2、CDKN2A、TP53、MLH1和ATM等基因突变的个体患胰腺癌风险显著上升。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。

（三）遗传因素

越来越多的证据表明有些胰腺癌与遗传有关。一级亲属有胰腺癌病史者，其患胰腺癌的概率会大大增加。此外，多种消化系统的遗传性疾病都与胰腺癌关系密切，比如Peutz－Jeghers综合征（家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病）、Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）、家族性腺瘤息肉病等。

（四）胰腺癌的诱发因素

1、长期吸烟

长期吸烟是公认的胰腺癌的危险因素，吸烟数量与胰腺癌死亡率成正相关，可能与烟草中含有致癌物质有关。戒烟20年后可使患胰腺癌的风险降至与非吸烟人群相当。

2、不良的饮食习惯

如长期饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、长期大量饮用咖啡等，可以通过刺激胰腺分泌，诱发

胰腺炎，导致胰腺癌发生风险增加。

3、肥胖

尤其是体质指数（BMI）≥ 35kg/m²时，胰腺癌患病风险增加50%。

4、胰腺的慢性损害

一些累及胰腺的慢性疾病会增加胰腺癌的患病风险。

慢性胰腺炎，特别是对于家族性胰腺癌患者，可能成为胰腺癌的诱因。

病史超过10年的糖尿病患者，罹患胰腺癌的风险也明显增加，但因果关系未明。新近发生糖尿病、年龄>50岁、没有糖尿病家族史者，发生胰腺癌的危险性增加。

六、症状

胰腺癌起病隐匿，初发病时没有特殊症状，一旦出现黄疸、消瘦等明显症状时，表明已经进入晚期。首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围，如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸；而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。患者在很短时间内病情迅速恶化、死亡。

（一）胰腺癌的早期症状

胰腺癌起病隐匿，患者早期临床症状不典型，可表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病的症状相混淆。有的患者早期可无任何的不适，当有明显症状时，已经属于中晚期。

（二）胰腺癌的典型症状

1、腹部不适或腹痛

腹部不适或腹痛是胰腺癌最常见的首发症状，多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。可逐步发展为持续性、进行性加重的中上腹疼痛，或者持续腰背部剧痛，夜间疼痛明显，仰卧时腹痛会加重，而俯卧位、蹲位、弯腰、蜷曲侧卧等姿势，可稍微减轻疼痛。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。

2、黄疸

表现为皮肤、巩膜变黄，小便深黄，大便呈陶土色，伴皮肤瘙痒，并进行性加重，是胰头癌最重要的临床表现。

3、糖尿病相关症状

新发糖尿病是本病的早期表现，50%的病人确诊胰腺癌时伴有糖尿病。

4、消瘦和乏力

起病之初即可出现明显的消瘦，体重下降，晚期出现恶病质，患者极度消瘦，呈“皮包骨头，形如骷髅”，贫血、无力，甚至完全卧床，生活不能自理，极度痛苦，全身衰竭。

5、消化道症状

没有食欲，腹胀，消化不良，腹泻，或便秘。有的患者可以出现恶心、呕吐。如果肿瘤压迫十二指肠，还会出现消化道梗阻或出血。

（三）伴随症状

1、胆道疾病表现

癌肿导致胆道梗阻同时合并

感染时，可以出现胆道结石类似的症状，如右上腹疼痛，寒战高热，黄疸等。

2、精神或情绪障碍表现

部分病人可以出现抑郁、焦虑、狂躁等精神或情绪障碍表现。

3、低热

持续或间歇性低热。

七、临床表现（症状和体征）

在胰腺癌早期大部分患者无明显临床表现。

大样本回顾性临床研究表明，以下12个预警症状与胰腺癌密切相关：体重下降、腹痛、恶心呕吐、腹胀、消化不良、新发糖尿病、排便习惯改变、瘙痒、嗜睡、腰痛、肩痛及黄疸。其中，腰痛、嗜睡、新发糖尿病较有特异性。

胰腺癌患者多因食欲减退、

消化不良、腹痛或不明原因的明显消瘦等症状而就诊，极少数是因体检发现肿瘤标志物升高后进一步检查明确原因而就诊。因该病起病隐匿，无特殊的早期症状，一般就诊时80%患者都已处于中晚期。医生会详细的询问包括家族史，不良生活习惯，既往胰腺疾病历史等等。

40岁以上新近有以下表现者应警惕胰腺癌可能，尽早就诊。

持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降；不能解释的进行性消瘦；新发现糖尿病，或者糖尿病突然加重；多发性深静脉血栓，或游走性静脉炎；有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者。

胰腺癌应在普外科、消化科或肿瘤科就诊，也有少数患者因

黄疸而就诊于传染科或肝病专科。

八、检查

（一）体格检查

除了消瘦、皮肤和巩膜黄染、腹部压痛外，医生体检可以摸到肿大的肝脏和胆囊，有时可以在上腹部摸到一个质地坚硬的肿块。

（二）实验室检查

1、血淀粉酶

可有增高，空腹或餐后血糖可有升高。

2、总胆红素和直接胆红素

有胆道梗阻时查肝功能可以看到总胆红素和直接胆红素升高。

3、碱性磷酸酶和转氨酶

这两项指标可能正常，也可能升高。

4、肿瘤标志物

胰腺癌没有特异性的肿瘤标志物，但有几种常见的肿瘤标志物可显著升高，包括CEA、CA199、CA125等，可用于辅助诊断、监测治疗疗效和复发，尤其是CA199最为常用，血清CA199>37U/ml作为阳性指标，重复检测效果通常优于单次检测，重复测定应至少相隔14天。

CA199联合CEA可以提高胰腺癌特异性至84%，CA199与CA125联合应用可以提高诊断的敏感性，68%的患者可以提前1年诊断出胰腺癌，甚至有53%的患者相比于影像学检查可以提前2年诊断。

（三）影像学检查

1、B超

可用于患者初诊时的常规检查，因胃肠道内气体、患者体型等因素影响，胰腺经常显示不清，若看到胆道和胰管的扩张，可有一定的提示作用。胰腺癌在超声下表现为低回声占位。

2、增强CT

增强CT是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，可用于定位、定性诊断、鉴别诊断和分期。胰腺癌在CT下表现为低密度灶。

3、MRI及MRCP

磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管成像（MRCP）不作为诊断胰腺癌的首选方法，胰腺病变鉴别诊断困难时，可作为CT增强扫描的有益补充。胰腺癌在MRI下表现为低密度灶。

MRCP可以更清楚地显示胰管和胆管的梗阻和扩张部位及程度，帮助判断病变部位，从而有助于壶腹周围肿瘤的检出及鉴别诊断。胰腺癌在MRCP下显示胰管狭窄、主胰管近端扩张。

4、PET-CT

正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移和评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。胰腺癌在PET-CT下表现为胰腺占位处高摄取。

5、超声内镜

超声内镜（EUS）不仅可以发现较小的胰腺癌，更重要的是，可以在EUS引导下对发现的病变进行穿刺活检，鉴定病变的良恶性。

EUS的胰腺癌检出率高于CT，回顾性研究表明EUS的敏感性可以达到100%，而CT为86%。另外，超声内镜下细针穿刺胰腺癌诊断准确率可以达到85%～90%。

（四）病理学检查

病理学检查是确诊胰腺癌的金标准。除了手术外，获得病理学标本的方法还包括EUS或CT引导下穿刺活检、腹水细胞学检查、腹腔镜探查活检等。

（五）鉴别诊断

肿块样胰腺炎、其他恶性胰腺肿瘤如恶性淋巴瘤须与之鉴别，其中肿块样胰腺炎最常见的是自身免疫性胰腺炎。

1、慢性胰腺炎

慢性胰腺炎的主要表现与胰腺癌类似，表现为腹痛和胰腺内分泌及外分泌功能不足等。鉴别诊断依赖影像学检查以及活检病理学检查。

胰腺癌与自身免疫性胰腺炎的鉴别诊断是：两者均好发于老年人，均可表现为无痛性黄疸、新发糖尿病、肿瘤标志物水平升高，但后者往往 IgG4升高、CT表现为弥漫性增大、MRCP下长段不规则狭窄，超声内镜下细针穿刺可明确诊断。

2、壶腹周围癌、胆总管癌

壶腹周围癌是胆总管下端癌、十二指肠癌和壶腹癌的总称。这些肿瘤发生的解剖位置与胰腺靠近，主要症状与胰头癌容易混淆，检查方法也与胰头癌相同，但恶性程度相对较低，预后比胰头癌好。鉴别诊断主要依靠影像学检查。

3、胆总管结石

胆总管结石病史长，反复发作，黄疸水平波动，发作时主要有典型的腹痛、寒战高热、黄疸三联征，结合影像学检查，容易鉴别。

4、胰腺其他占位性病变

当有胰腺假性囊肿、胰腺囊腺瘤、胰腺囊腺癌等情况时，影像学检查是胰腺癌鉴别诊断的主要方法。

九、治疗

多学科综合诊治是胰腺癌治疗的基础。临床上多个科室的医生会根据每个患者的身体状况、肿瘤部位和大小、侵犯的范围、

黄疸水平和肝肾功能情况等，通过多学科的讨论和协作，为患者制定个体化的综合治疗方案。

胰腺癌的治疗手段主要包括手术、化疗、放疗、介入治疗、靶向治疗和支持治疗等。

根据胰腺癌与周围血管的关系和远处转移情况，胰腺癌可以分为可切除胰腺癌、可能切除胰腺癌、不可切除胰腺癌，这三种情况所适用的治疗方法不同。

（一）手术治疗

手术治疗是唯一被证实能提高患者生存率的手段，手术方式有胰十二指肠切除术、胰尾加脾脏切除术及全胰切除术，主要是适用于没有远处转移的胰腺癌患者（局限性胰腺癌）。对于可切除胰腺癌，尽早行根治手术，术后根据病理和患者情况选择辅助治疗。

1、胰十二指肠切除术（Whipple手术）是胰腺癌最常用的根治手术，切除范围为包括胰头（包括钩突）、远端胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管，以及相应区域的淋巴结。

2、根治性胰体尾联合脾脏切除术：胰体尾癌推荐进行。

3、全胰切除术：肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。

术后应遵照医嘱定期随访，术后第1年，建议每3个月随访1次；第2～3年，每3～6个月随访1次；之后每6个月随访1次，随访内容包括血常规，肝肾功能，肿瘤标志物检查，以及影像学检查等。

对于可能切除胰腺癌，可以先给予新辅助治疗，再评估能否手术切除。

对于不可切除胰腺癌，可以采取化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗；对于不能耐受放化疗者，可以给予营养支持、缓解疼痛等最佳支持治疗。

目前，胰腺癌的治疗是手术为主的综合治疗，对于转移性胰腺癌可以采取的治疗手段非常有限，关键在于早发现、早诊断、早治疗。因此，胰腺癌的治疗存在巨大未被满足的临床需求。

（二）化疗

晚期患者或手术前后的患者都应该进行化疗。胰腺癌对化疗不敏感，通常采取联合化疗方案。一般选用的方案为FOLFINOX方案（包含奥沙利铂、叶酸伊立替康和氟尿嘧啶），且可与放疗同时应用。

AllianceAO21101临床试验证实4个疗程的FOLFINOX方案结合50.4 Gy的放疗可以使得9%的病患肿瘤完全缓解。另一种常见化疗方案为吉西他滨加紫杉醇，此方案疗效与FOLFINOX方案类似，但适用范围更大。

（三）放疗

放疗是胰腺癌的重要治疗手段，特别是放化疗结合，是局部晚期胰腺癌的首选治疗方式。但目前对胰腺癌术后放疗的作用价值尚存争议。

因胰腺癌对放疗的抵抗性较高，同时相邻器官对放射的耐受性差，所以调强放疗技术以及立体定向放射治疗技术正越来越多地用于胰腺癌的治疗，放疗剂量模式也逐渐向高剂量、少分次（大分割放疗）方向改变，这使得胰腺癌的局部控制率、疼痛缓解率以及生存率都获得了改善和提高。

（四）介入治疗

可在X光、超声或CT等引导下进行经动脉灌注化疗、消融治疗等。

如有黄疸、梗阻或者出血等情况的患者，可以通过经皮经肝内支架引流（PTBS）、经皮经肝胆管引流术（PTCD）、消化道支架植入术、血管栓塞治疗等介入治疗来缓解黄疸、止血、解除或减轻梗阻。

（五）靶向治疗

靶向药物，如靶向血管的贝伐珠单抗、靶向表皮生长因子及其受体的西妥昔单抗、厄洛替尼等与化疗药物联合，或者单用对胰腺癌有一定的疗效。舒尼替尼用于不可切除的、转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤成年患者。依维莫司用于不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。索凡替尼用于无法手术切除的局部晚期或转移性、进展期非功能性、分化良好（G1、G2）的非胰腺来源的神经内分泌瘤。

免疫治疗药物如PD-1、PD-L1抗体等对于一线化疗后病情出现进展的患者可以考虑选用，但使用前需进行与肿瘤的发生密切相关的基因检测（MSI或MMR检测）。

（六）姑息治疗

对于晚期胰腺癌患者也可采取姑息性治疗，其主要原则是针对患者临床表现进行对症处理如减黄、止痛等，目的是减少患者痛苦、尽量改善患者生活质量。

（七）支持治疗

对胰腺癌患者进行支持治疗的目的是使患者可以接受手术、放疗、化疗等。

1、镇痛

胰腺癌患者的疼痛可能会非常严重，医生会根据情况给予镇痛药物。

镇痛药物治疗遵循WHO三阶梯镇痛药物治疗。以阿片类药物为主。如药物不能控制疼痛或副作用不能耐受，可以考虑无水酒精注射或手术止痛。

2、抗感染

如果患者合并胆道感染，应及时给予抗感染治疗。

3、控制血糖

胰腺癌患者可能存在血糖波动，或者同时患有糖尿病，这些患者均应接受规范化降糖药物治疗。

4、营养支持

对于晚期恶病质的患者，可以根据其胃肠道功能和全身营养状况给予肠内外营养制剂支持。

5、其他

对于因胰腺外分泌功能不足导致营养吸收障碍的患者，可给予胰酶替代治疗。

十、预后

胰腺癌的预后极差，总体5年生存率仅约5%，接受根治性切除术的患者5年生存率也不超过20%。而未接受治疗的胰腺癌患者的生存期约为4个月。

（一）胰腺癌并发症

1、肿瘤直接导致的并发症

肿瘤压迫症状可导致胆道梗阻症状或十二指肠被侵犯后出血等。

肿瘤导致胰腺功能异常，新发糖尿病或使已有糖尿病加重。

2、胰腺癌术后并发症

胰腺癌术后并发症的发生率较高，如胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃排空延迟、腹腔出血等，严重者可致病人死亡。

（二）复发/转移

胰腺癌的治疗很难达到完全缓解，较难界定复发。这类患者预后极差，常常发现时已经发生了肿瘤转移，最常见转移部位为肝脏。

（三）日常护理

胰腺癌一旦确诊，即使经过有效的综合干预，生存期也不长，尤其是晚期患者生存期非常短。因此，对于胰腺癌患者，日常护理主要是尽可能减轻患者痛苦，提高生活质量。

（四）复诊

胰腺癌术后或未能行根治手术、进行放化疗或靶向治疗等的患者应遵医嘱定期复查，以尽早发现病情变化或复发。复查内容包括血常规、肝肾功能、血糖水平、肿瘤标志物如CA199、CA125、CEA等，B超、X线、胸部薄层CT、上腹部增强CT等影像学检查，必要时复查PET-CT。

对于怀疑肝转移或骨转移的患者，应增加肝脏MRI和骨扫描。

胰腺癌术后患者随访：术后第1年，每3个月随访1次；术后第2～3年，每3～6个月随访1次；术后3年之后，每6个月随访1次。

（五）家庭护理

注意患者情绪，提高患者配合治疗的信心，以积极的心态面对疾病。注意观察患者的疼痛情况以及伴随症状，如出现呕吐、黑便等，提示出现消化道出血，应及时就诊。

遵医嘱给予相应的止痛药，注意观察疼痛的规律，个体化给药，务求使患者无痛。鼓励患者进食易消化、营养丰富的食物，注意增加食物的色香味以增进患者食欲，遵医嘱补充胰酶等改善进食。

放化疗结束在家休息的患者，注意保暖，避免感染，同时继续按照医嘱给予止吐药物，以减轻放化疗带来的延迟性呕吐。

（六）胰腺癌患者日常生活管理

胰腺癌患者应保持良好的精神状态，采取乐观的生活态度。保持日常生活的规律性，定时起床、进食及活动。适当增加户外活动。安定情绪，切忌急躁或暴怒。

饮食上选择易消化、富营养、少刺激性、低脂肪的饮食，多吃新鲜水果和蔬菜。避免暴饮、暴食、喝酒和高脂肪、辛辣刺激的饮食。要少吃或限制食肥肉、鱼子、脑髓、油腻、煎炸等不易消化的食品，忌食葱、姜、蒜、辣椒等辛辣刺激品，忌烟酒。

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