代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)，曾用名非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，全球患病率高达25%，严重危害人类健康并对社会造成巨大经济负担，至今在美国和欧盟尚无药物获批用于治疗该病。久坐少动等不健康生活习惯，膳食热量过高、膳食结构不合理等不健康饮食习惯与MAFLD发病率不断增高密切相关。

近年来，随着城市化、现代化(久坐和缺乏锻炼)以及饮食结构的西化，与体重超重/腹型肥胖、2型糖尿病、代谢综合征相关的MAFLD患病率和发病率增长迅速，目前我国成年人MAFLD的患病率已高达29.2%，成为我国第一大慢性肝病。若不及时采取有效的干预措施，MAFLD可逐渐进展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌、肝功能衰竭，同时也会显著提高代谢综合征、2型糖尿病以及恶性肿瘤的发病率。

MAFLD会导致肝功能损害，转氨酶尤其是谷丙转氨酶(ALT)是反映肝细胞损害的敏感标志物，在MAFLD中呈升高趋势。因此，降低异常升高的谷丙转氨酶、保护肝细胞避免肝功能损害对于治疗代谢相关脂肪性肝病十分重要的意义。而益肝灵滴丸作为保肝药，具有保护肝细胞、改善肝功能的作用；五酯滴丸可降低谷丙转氨酶，将在治疗代谢相关脂肪性肝病中发挥重要作用。

一、代谢相关脂肪性肝病的定义

代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)，曾用名非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，是一种系统性代谢紊乱的肝脏表现，实际上是一种代谢性疾病。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的以肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的慢性肝病，临床所见NAFLD绝大多数是肥胖、2型糖尿病(T2DM)和代谢综合征累及肝脏的病理表现。所以，学术界提出采用“MAFLD”取代曾用命名“NAFLD”建议。但其明确诊断至今仍需排除过量饮酒等其他原因所导致的慢性肝病。然而，鉴于对MAFLD发病机制的深入理解及其患病率的不断攀升，诊断该病需要有“肯定性标准”。2020年，由22个国家30位专家组成的国际专家小组发布的有关MAFLD新定义的国际专家共识声明，既全面又简便地诊断MAFLD，该标准与饮酒量无关，可应用于任何临床情境。新的诊断标准基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝，同时满足以下三项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。专家组建议，取消当前有无脂肪性肝炎的二分类法则，建议根据肝脏炎症活动度和肝纤维化程度进行MAFLD炎症程度评估和危险分层管理。该小组还提出了MAFLD相关肝硬化的诊断标准，以及其他原因相关脂肪性肝病的概念框架。最后，新的专家共识还明确了诊断标准与临床研究和临床试验纳入标准的区别。

新定义明确地将这种疾病归为代谢紊乱性疾病，其诊断需要满足下列三点之一：超重或肥胖、2型糖尿病、体型较瘦/体重正常但伴有代谢紊乱。

然而，新术语MAFLD的内涵、临床病理分型、诊断标准等至今并未得到欧洲肝病研究学会(EASL)和美国肝病研究学会(AASLD)的认可。尽管如此，亚太区肝病研究学会(APASL)、拉丁美洲肝病学会(ALEH)现已正式发布MAFLD的诊疗指南，中东和北非肝病专家组、中华医学会肝病学分会以及全球不少专家对MAFLD的新定义持赞成态度。根据MAFLD的新定义，绝大多数NAFLD可以诊断为MAFLD，隐源性NAFLD可能是MAFLD的早期表现或者与遗传易感密切关联；从临床流行病学角度看，MAFLD的患病率和患病群体理应高于NAFLD；MAFLD群体可能比NAFLD群体有更高的代谢和心血管疾病风险，更严重的肝纤维化程度。MAFLD现已成为全球排名第一的慢性肝病，与肝硬化、肝癌的高发和死亡密切相关。

肝脂肪变向脂肪性肝炎的转变是导致肝硬化和肝癌等进展性肝病的主要特征。从单纯肝脂肪变性或肝脂肪变性伴轻度炎症向脂肪性肝炎转变，可以与其向肝纤维化的转变同步进行。除定性关联外，一些基于疾病自然史的和临床干预的纵向研究发现，疾病活动度(脂肪性肝炎分级)和肝纤维化程度之间存在半定量关系。基于NAFLD活动性积分(NAS)的病理评分体系对肝脂肪变、炎症和损伤程度进行分级显示，在脂肪性肝炎持续存在情况下，NAS评分增加与肝纤维化进展相关，而NAS评分降低与纤维化消退相关。药物临床试验和疾病自然史的长期随访研究表明，NAS评分、肝脏炎症变化与肝纤维化进展/消退之间具有同向性。

有研究表明，有无脂肪性肝炎的分类可能无法全面反映MAFLD疾病进程中潜在代谢功能障碍或药物干预的效果。因此，国际专家组建议以肝脏炎症活动度和纤维化程度取代既往二分类法则(单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎)来描述MAFLD的疾病进程。

从临床和病理学角度出发，新的命名和定义更有助于提高MAFLD的确诊率，而进一步的疾病分层和亚组分析更能捕获疾病发生发展过程中肝组织学变化及其对病程的影响。一旦非侵入性检测手段能够评估疾病活动和肝纤维化程度，肝活检组织学检查就将仅用于疑难或复杂病例MAFLD的诊断，例如排除其他类型的肝病、捕获疾病进展的隐匿特征。肝活检病理学评分应不仅描述数量或程度，还应描述病变的位置和肝脏血管等其他组织学改变。

因此，专家认为，MAFLD应作为描述这种疾病的唯一的总括术语。与其他慢性肝病类似，MAFLD的病情进展是连续性的，因此应舍弃有无脂肪性肝炎的二分类法则，建议根据肝脏炎症活动度和肝纤维化程度进行MAFLD的严重程度评估。

虽然国际专家组建议使用唯一术语“MAFLD”来总括性描述该病，但未来可能基于研究进展进一步对MAFLD作亚型分类。新进展可能揭示一组肝活检组织学特征(肝细胞脂肪变性、气球样变、炎症和纤维化)相似但临床结局不同的病理生理途径。鉴于MAFLD的异质性，这种亚型分类对疾病诊治很有价值。例如，亚型分类可依据遗传易感基因变异(如Patatin样磷脂酶域蛋白3、跨膜蛋白6超家族成员2、膜结合O-酰基转移酶结构域含7和羟类固醇17-β脱氢酶-13)以及疾病表观遗传或其他修饰因子改变。总之，MAFLD具有复杂的疾病特征，可能受到一系列独立修饰因子的影响，但这些修饰因子单独可能不足以导致疾病的发生。MAFLD推荐诊断标准的实施还将衍生一个新的脂肪性肝病的类别，包括既往相对少见但被认为是NAFLD的患者，这部分患者既不是MAFLD也不是酒精性肝病，也可能不是已知的罕见原因。新的定义可能会推动脂肪性肝病领域病因、发病机制、疾病分类和治疗的研究进展。

综上，国际专家小组提出了明确而简单的MAFLD定义和诊断标准，将其从“排除性”疾病转变为“包含性”疾病。新的诊断标准基于潜在代谢性异常，并认同MAFLD通常与其他疾病合并存在。国际专家组认为推荐的MAFLD及其相关肝硬化的诊断标准新颖实用。未来将通过前瞻性研究对诊断标准进行临床验证，评估其在临床试验招募中的可行性，特别是在常规临床实践中的效用。国际专家小组指出，为了推动患者的精准诊疗和随访管理需要对MAFLD患者进行亚型分类。就MAFLD诊断标准达成共识将有助于术语规范化(如纳入ICD编码)，有助于提高临床实践和临床试验的合法性以及完善临床治疗方案，从而推动肝脏病学临床和科学研究进展。

二、代谢相关脂肪性肝病流行病学

全球慢性肝病负担数据库数据显示，2017年全球肝病死亡人数较2012年增加11.4%，其中肝癌死亡人数的增加(16%)高于肝硬化(8.7%)。尽管慢性乙型肝炎(CHB)和慢性丙型肝炎(CHC)是肝病死亡最常见的原因，NAFLD在肝硬化和肝癌死亡患者中仅占9%和8%，但其是肝病死亡快速增加的主要原因。占全球半数以上人口的亚太地区是肝病的重灾区。2015年，全球62.6%的肝病死亡和72.7%的肝癌死亡发生在亚太地区。预测2020~2030年，CHB仍将是亚太地区重要公共危害，而城市化、现代化(久坐和缺乏锻炼)以及饮食结构西化也将导致NAFLD的流行及危害加剧。当前NAFLD已累及33%的亚洲成人，并且越来越多的酒精性肝病(ALD)和CHB患者并发MAFLD，无论欧美还是亚洲，MAFLD对患者生活质量的影响及其疾病负担都已超过其他慢性肝病。为此，需重视MAFLD的临床特征和自然史的研究，并采取相应的防治对策。

三、成人代谢相关脂肪性肝病临床病理特征

当前，对于MAFLD患者的真实疾病负担并不完全了解。MAFLD患者主要死亡原因是心血管疾病(CVD)、肝外恶性肿瘤以及肝硬化和肝细胞癌(HCC)。MAFLD患病率存在种族差异，拉丁美洲人最高、非洲裔美国人最低，白种人和亚洲人患病率中等。然而，至今鲜见种族差异对于肝脂肪变、炎症和纤维化影响的报道。

有横断面研究报告，亚洲MAFLD患者可能具有更严重的肝组织学损伤。尽管包括韩国、菲律宾、中国和印度人在内的亚洲患者体质指数低于其他人群，但其肝脏小叶内炎症和气球样变程度似乎重于高加索人、西班牙裔和非裔美国人。居住在美国的亚洲人比高加索人更容易发生重度肝脂肪变性和脂肪性肝炎。

英国一项大型多种族队列横断面研究表明，肝功能生化指标异常率从高到低依次是亚洲人(孟加拉国人18.4%、巴基斯坦人17.6%、印度人14.8%)、高加索人(13.5%)、非洲人(11.8%)和加勒比岛居民(10.2%)，并且孟加拉种族是MAFLD和肝酶升高的独立危险因素。与白种人相比，亚洲MAFLD患者肝纤维化风险呈增高趋势，而非洲人则呈降低趋势。

但这些基于肝活检的临床研究可能存在选择偏倚。中国香港地区一项基于人群的研究表明，尽管MAFLD患病率高达25%，但进展期肝纤维化患病率并不高。

四、成人代谢相关脂肪性肝病相关肝细胞癌

亚太地区MAFLD相关HCC的数据很少，并且由于病毒性肝炎是亚洲HCC的主要危险因素，MAFLD相关HCC可能会与病毒性肝炎较高的流行率相混淆。乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)感染会增加致癌性转化风险，即使在没有既往HBV和HCV感染的血清学证据时，病毒性肝炎仍有可能参与HCC的发病。

在日本，至少2%的HCC由MAFLD导致，MAFLD相关HCC的中位年龄为72岁，男性占62％。日本一项纳入6508例MAFLD患者的回顾性研究显示，在5.6年的中位随访期间，HCC发病率为0.043%。在这项研究中，采用天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与血小板比值指数(APRI)确定了184例有显著肝纤维化的MAFLD患者。3.26%的患者(6/184)随访期间发生了HCC。

韩国一项纳入329例HCC患者的研究显示，MAFLD相关HCC的比例从2001~2005年的3.8%升至2006~2010年的12.2%，而同期HBV相关HCC则从86.6%降至67.4%。

印度MAFLD和T2DM患病率很高，有专家推测印度可能有93万例MAFLD相关HCC。

根据相关数据的建模研究，2016~2030年，中国MAFLD患者将增加29.1%，肝硬化和MAFLD导致的肝病死亡率预计亦将翻倍。预测2019~2030年，中国香港地区、中国台湾地区、新加坡、韩国MAFLD患者肝纤维化程度将加重，MAFLD患病率将增加6%~20%，而MAFLD相关肝硬化和HCC发生率将分别增加65%~100%和65%~85%。   一项中位随访3.2年的前瞻性队列研究显示，MAFLD相关肝硬化患者HCC累积年发病率为2.6%，CHC肝硬化患者4%的HCC发病率相近。与CHC肝硬化相关HCC相比，MAFLD相关HCC更常在肿瘤晚期才被发现；进行患者匹配后，在无肝硬化的情况下，MAFLD相关HCC患者生存率可能与CHC肝硬化所致HCC相近。

来自澳大利亚、美国和欧洲的另一项前瞻性队列研究表明，合并进展期纤维化的MAFLD患者，包括HCC在内肝病相关并发症发生率低于HCV感染患者，但是两者的总体死亡率相近。当前亚洲仍缺乏这方面的前瞻性研究数据。

五、合并其他肝病代谢相关脂肪性肝病的转归

理论上，两种及以上肝损害因素并存患者的肝病与单一病因导致的肝病患者具有不同的自然史和治疗应答。并存的MAFLD可能加快ALD、CHB患者肝病进程，协同增加肝硬化甚至HCC发生风险。MAFLD及并存的肥胖和代谢紊乱还会增加其他肝病患者代谢和心脑血管事件发病风险。目前越来越多的证据显示，即使少量饮酒也会导致MAFLD患者肝硬化和HCC风险增高，饮酒还会影响药物对MAFLD患者脂肪性肝炎的改善率。酒精摄入量对MAFLD等各种原因肝病患者纤维化的进展和预后的影响可能呈剂量依赖，并可促进代谢综合征的发生。

临床上，CHC与MAFLD并存的概率在38%以上，MAFLD会促进CHC患者肝纤维化进展、降低抗病毒治疗应答，并增加糖尿病和CVD的发病。通过直接抗病毒药物治疗或既往干扰素治疗根除HCV后，可改善胰岛素抵抗、肝脂肪变及纤维化，这在基因3型HCV感染的CHC患者中尤为明显。

尽管一些研究显示HBV感染与肝细胞脂肪变之间无密切关联，但是CHB合并MAFLD群体在急速增多。MAFLD可以显著加快CHB患者肝脏病变的进程。泰国一项研究显示，MAFLD是CHB患者发生显著肝纤维化和进展期肝纤维化的独立危险因素。另一项研究显示，MAFLD导致CHB患者HCC发病风险升高7.3倍。MAFLD正成为CHB、CHC患者在病毒学应答后肝酶持续异常和预后不良的重要原因。

鉴于既往NAFLD合并其他原因的肝病患者常仅诊断为病毒性肝炎和ALD，NAFLD相关肝硬化和HCC常被忽视。即使考虑把隐源性肝硬化归因于NAFLD，NAFLD相关HCC患病率仍会被低估。最近一项纳入105例HCC患者的病因分析中，29%为隐源性肝硬化，其中仅50%具有与MAFLD一致的组织学或临床特征。日本一项研究显示，隐源性肝硬化患者合并MAFLD临床特征比病毒性肝硬化更常见。66%的移植前诊断为隐源性肝硬化的印度患者，术后诊断为MAFLD。为此，2020年亚太指南建议放弃术语“隐源性肝硬化”，肝脂肪变小于5%的肝硬化患者如果存在超重和(或)肥胖、2型糖尿病或两种及以上代谢紊乱，即可诊断为MAFLD相关肝硬化。

六、代谢相关脂肪性肝病患者食管胃静脉曲张和肝细胞癌的筛查

脂肪肝、肥胖、2型糖尿病和代谢功能障碍是HCC的危险因素，38%以上的MAFLD相关HCC并无肝硬化背景。无肝硬化的MAFLD患者发生HCC的风险相对较低，为此，目前仅建议MAFLD相关肝硬化患者每隔半年通过超声波等影像学检查和甲胎蛋白筛查HCC。MAFLD相关肝硬化患者的预后与门静脉高压程度、食管胃静脉曲张关系密切，可通过瞬时弹性成像技术评估肝硬度值排除代偿性肝硬化患者合并静脉曲张和HCC。肝硬度值＞15 kPa的MAFLD患者应考虑监测HCC，肝硬度值＞20~25 kpa者应做胃镜筛查静脉曲张。肝硬度值＜20 kPa且血小板计数＞150×109 /L的患者，因发生高风险静脉曲张的概率＜5%，故可暂不做胃镜检查。

七、对高危人群进行代谢相关脂肪性肝病筛查

高危人群(如超重/肥胖、2型糖尿病和代谢综合征患者)应考虑通过超声筛查MAFLD。

MAFLD患者应评估有无其他代谢综合征组分，并给予相应治疗。

MAFLD患者应接受生活方式干预的建议和支持，以降低代谢和心血管事件的风险，并解决脂肪肝问题。

八、代谢相关脂肪性肝病的检查方法

(一)非侵入性检查

1、推荐腹部超声作为MAFLD影像学检查的一线诊断方法，此法通常情况下足以检测肝脂肪变性。

2、成像模式如果可用，通过振动控制瞬时弹性成像(VCTE)测量的受控衰减参数(CAP)可能比超声检查更敏感。如果成像模式不可用或不可行(如在大型流行病学研究中)，血清生物标志物和评分(如脂肪肝指数)可作为诊断脂肪变性的替代方法。

3、基于磁共振成像的技术(如MRI-PDFF和质子MRS)是定量肝脏脂肪的金标准，但不推荐将其作为早期临床试验的常规可用工具。

4、目前尚无诊断脂肪性肝炎的可靠生物标志物，肝活检仍是评估脂肪性肝炎的首选检测方法。

5、可通过非侵入性工具、VCTE或剪切波弹性成像测量肝脏硬度、血液生物标志物和纤维化评分或其序贯组合评分，排除显著或晚期肝纤维化风险。

6、通过肝脏硬度测量和/或血清生物标志物/评分诊断显著或晚期肝纤维化的准确度较差，需根据临床情况进一步行肝活检确认。

(二)肝活检

疑似MAFLD患者的肝活检适应症：

1、存在双重病因，其他检查不能确诊和评估疾病情况。

2、非侵入性检查呈现不确定或不一致的结果。

3、处于胆囊切除术和减肥手术期间。

4、应用于已获得批准的临床研究。

九、代谢相关脂肪性肝病的诊断标准

目前，大多数指南和文献报道的NAFLD的定义为无过量饮酒和其他已知肝损因素存在的情况下，超过5%的肝细胞发生脂肪变性。为此，国际专家组提出了一套新的更为积极的MAFLD肯定性诊断标准，不再考虑饮酒或合并其他肝脏疾病。

推荐意见：MAFLD的诊断标准是基于肝脏脂肪积聚(肝细胞脂肪变性)的组织学(肝活检)、影像学及血液生物标志物证据，同时合并以下3项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。规定存在至少两项代谢异常风险因素者为代谢功能障碍。

推荐目前广泛使用的超声作为诊断肝脂肪变的首选方法。值得注意的是，超声诊断脂肪肝的灵敏度有限，当肝细胞脂肪变程度＜20%时超声的准确性降低；并且在BMI＞40 kg/m²的受试者中，超声的检测性能不佳。基于瞬时弹性成像的受控衰减参数或类似参数诊断肝活检组织学＞5%肝脂肪变的受试者工作特征曲线下面积为0.70。CT或MRI可用于诊断中度和重度肝脂肪变性。磁共振波谱可定量评估肝脂肪含量，但其价格昂贵且需要特殊的软件，临床难以推广使用。磁共振成像衍生的质子密度脂肪分数的评估效果与磁共振波谱非常接近，但更实用，可以作为临床无创评估肝脂肪变的首选方法。至今尚无证据显示血液生物标志物可能替代影像学检查诊断脂肪肝，目前仅在大型流行病学调查或特殊临床情况时才使用血液生物标志物或肝脂肪指数等评分诊断脂肪性肝病。

推荐理由：虽然至今就反映心血管代谢疾病风险高低的“代谢健康状态”的分类尚无共识，但许多指南对此提出了基于循证医学证据的风险评估建议。现有定义“代谢健康”状态的标准通常基于美国国家健康胆固醇教育计划成人治疗小组第3次指南推荐的代谢综合征工作定义。

鉴于超重和肥胖与MAFLD有很强的病理学联系，并且是预测临床不良结局的关键因素之一，新的定义将超重和肥胖纳入诊断MAFLD的三大标准之一。最近一项涵盖239项前瞻性研究的荟萃分析表明，在控制多种混杂因素后，与正常体重人群(高加索人群BMI为18.5~25 kg/m²）相比，超重和肥胖人群有更高的全因死亡率。尽管代谢健康型肥胖和代谢不健康型肥胖心血管结局风险不同，但现有大样本队列研究不支持代谢健康型肥胖个体(至少符合目前定义标准)将免于发生心血管代谢并发症的观点。最近有研究显示，合并代谢健康型肥胖的MAFLD患者存在进展为显著肝纤维化的高风险，超重和代谢功能障碍是MAFLD和心血管代谢不良结局的独立危险因素。由于在临床实践中MAFLD通常与超重和肥胖相关，新的标准可识别临床实践和流行病学研究中大多数MAFLD患者。此外，鉴于MAFLD和2型糖尿病存在密切关联，超过70%的2型糖尿病患者合并MAFLD，2型糖尿病由此也被纳入MAFLD的诊断标准之一。

临床上，有代谢功能障碍的“瘦人”MAFLD风险也显著增加，有研究表明6%~20%的MAFLD患者BMI在正常范围。最近有一项纳入1000例肝活检组织学证实的MAFLD研究显示，BMI＜23 kg/m²患者的肝组织学严重程度与BMI＞25 kg/m²患者并无显著差异。近来越来越多证据表明，代谢健康的重要性超出了肥胖定义所反映的内涵。研究表明，不论BMI是否正常，代谢不健康人群心血管疾病风险高于代谢健康人群。需要注意的是，代谢不健康的瘦人可能有更多的内脏脂肪积聚。相似地，与代谢健康人群相比，代谢不健康的非肥胖MAFLD患者发生肝损伤和心血管疾病的风险增高。更为复杂的是，代谢健康是一个贯穿生命周期的动态状态，需要考虑代谢健康向不健康表型转化的决定因素。一些研究表明，肝脂肪积聚是非常敏感地反映代谢功能障碍的早期指标之一。因此，新的标准将捕获MAFLD从代谢不健康非肥胖型到代谢不健康肥胖型过渡的整个疾病谱。

十、代谢相关脂肪性肝病与隐源性肝硬化

越来越多证据表明，“隐源性肝硬化”和“MAFLD肝硬化”隶属两个不同概念，具有不同的肝脏相关结局，不应混为一谈。在一些已经发展为脂肪性肝硬化患者中，随着疾病的进展其肝脂肪变可以完全消退。这部分患者应该被纳入MAFLD疾病谱，因其与典型MAFLD相关肝硬化患者具有相同的代谢功能障碍表型。这部分患者很可能是在肝脂肪变性、炎症和肝细胞损伤的典型组织学征象消失后的晚期才被确诊。

因此，专家认为，无或低于5%肝脂肪变性的肝硬化患者只要符合MAFLD的新定义，就应将其诊断为MAFLD相关肝硬化，而避免使用“隐源性肝硬化”这一术语。

十一、多重病因的代谢相关脂肪性肝病合并其他肝病

随着全球MAFLD患病率的急剧上升，其可以且往往与病毒性肝炎、酒精性肝病等其他肝脏疾病合并存在。这部分患者的自然病程和对治疗的反应可能与单一病因的肝病患者不同。此外，针对疑似MAFLD患者，目前推荐的过量饮酒阈值以及戒酒时间并不科学。更为复杂的是，考虑到患者通常低估饮酒情况以及缺乏对“社交性饮酒”和“狂饮”等术语的标准化定义，使得难以确定真正饮酒量及其对肝脏疾病的长期影响，当前无创诊断方法(例如病史询问和检测血液生物标志物)判断酒精滥用的可靠性较低。国际专家组认为，与既往指南相比，双重病因标准最大获益是MAFLD不再是排他性诊断。通过病史询问排除过量酒精摄入并非必须，因为双重病因脂肪性肝病将成为日益常见的趋势。

因此，专家认为，在基线或随访时，是否存在酒精性肝病(基于目前酒精使用障碍标准)、病毒感染(HIV、HBV、HCV)、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等其他肝病不应作为诊断MAFLD的先决条件。符合MAFLD诊断标准的患者如果伴有上述肝病之一，就应定义为具有双重或多重病因脂肪性肝病或MAFLD合并其他肝病。

美国国家酒精中毒与酒精滥用研究所规定，过去的12个月平均每天饮用酒精量男性＞42 g(女性＞28 g)或狂饮(男性2 h内饮酒量＞70 g酒精，女性＞56 g)为酒精使用障碍。

十二、其他原因相关脂肪性肝病

将肝脂肪变性分为原发性和继发性存在偏颇。肝脂肪变性超过5%不是生理现象，而是继发于肝细胞脂质的摄取、合成、氧化和分泌等途径的功能障碍。其他原因相关脂肪性肝病的分类提示存在罕见导致肝脂肪变性的其他原因，同时说明在临床实践中绝大多数脂肪肝病例为MAFLD。

因此，国际专家组建议避免使用“原发性”和“继发性”脂肪性肝病这一术语，因为所有肝细胞脂肪变都是继发性的。相反，专家组建议使用其他原因相关脂肪性肝病来描述后者，包括药物相关性脂肪肝(皮质类固醇、丙戊酸、他莫昔芬、甲氨蝶呤、胺碘酮）、乳糜泻、饥饿、全胃肠外营养、重度减肥手术、脂质代谢紊乱(β脂蛋白缺乏血症、低β脂蛋白血症、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症、家族性混合型高脂血症、脂肪营养不良、Weber-Christian综合征、糖原贮积病、肝豆状核变性)。这些原因导致的脂肪性肝病可能与代谢功能障碍相关，或是其他罕见原因相关脂肪性肝病。

十三、诊断标准与临床试验纳入标准的区别

至少就其预期目的而言，用于任何疾病或综合征的临床诊断标准与临床研究或试验的纳入标准不同。诊断标准通常是在常规临床诊疗中使用的一组广泛反映疾病特定的症状、体征和辅助检查的整合，其目的是尽可能准确地识别患病个体以制订治疗和随访方案。相比之下，临床试验或研究的纳入标准是为了解决某一特定临床问题而规定了某类主要属性的研究对象。诊断标准和纳入标准之间的差异取决于多种因素，包括临床研究或试验设计或药物作用机制的特性，但不一定取决于患者的临床病理特征。因此，根据肯定性标准设定MAFLD定义，并排除与代谢功能障碍无关的脂肪性肝病患者，将使研究队列更具同质性，从而更有可能取得阳性研究结果。随着MAFLD新术语和工作定义的普及，正在或将要进行的相关临床试验的纳入标准和治疗终点可能会发生一系列变化。

每项临床试验都会针对受试者制订一组独特的纳入或排除标准。在此背景下，是否纳入多重病因患者(例如有饮酒史的MAFLD患者，而不考虑酒精摄入量以及当前或既往饮酒史)完全取决于临床试验设计的目的。例如，在测试药物作用机制的试验中需要采取更严格的纳入标准。临床试验时兼顾考虑这些病例或因素并不影响临床研究顺利开展，也不影响当前提出的MAFLD新定义的推广。类似情况在慢性病毒性肝炎的临床试验中做得很好，所有临床试验的受试者都存在病毒血症，同时根据有无饮酒和胰岛素抵抗进行亚组分析。

多项研究表明，MAFLD临床试验受试者招募极具挑战性，各大制药公司因研究对象招募困难而不得不推迟或缩减正在进行的临床试验。然而，临床研究的理念和试验设计的创新策略可以在不增加研究中心的情况下加快招募速度。基于上述概念化诊断标准和现实人群患者实际情况，对于饮酒量可能比目前建议的酒精阈值高的MAFLD患者可能需要有一种更实用的设计方法。此外，由于全球普通人群MAFLD患病率和习惯性饮酒率都非常高，当前临床试验纳入的研究人群是否能够反映总体人群特征值得关注。事实上，临床诊断始终面临着区分单纯酒精相关性肝病与单纯代谢功能障碍相关性肝病的挑战，这两种疾病的表现相似且临床病理特征重叠。从病毒性肝炎领域吸取经验，直接抗病毒药物的影响正带来临床试验革命性变化，已有临床试验开始探索丙型肝炎病毒合并人类免疫缺陷病毒感染患者以及混合性冷球蛋白血症亚组的治疗获益。

十四、代谢相关脂肪性肝病的治疗

代谢相关脂肪性肝病的治疗原则是要针对不同的病因，防治原发疾病的危险。如肥胖原因，目标就是减重，通过调整饮食习惯，低脂低热量，并加强运动从而减轻体重。糖尿病患者则需要改善身体的代谢。

研究表明，他汀类药物对代谢相关脂肪性肝病患者的肝脏组织学没有任何有益的影响，而且代谢相关脂肪性肝病患者高脂血症的治疗现状并不理想。目前，一些治疗代谢相关脂肪性肝病的药物正处于临床试验阶段。

鉴于代谢相关脂肪性肝病患者肝硬化、心血管事件以及肝脏和肝外恶性肿瘤的发病风险增加，对于任何治疗这些患者的内科医生来说，控制代谢危险因素以改善长期结局是整体管理的重要组成部分。因此，保护MAFLD患者的肝细胞、降低其异常升高的谷丙转氨酶，是控制MAFLD进一步快速发展、防止疾病恶化的重要手段。

十五、益肝灵滴丸、五酯滴丸在代谢相关脂肪性肝病治疗中的作用

益肝灵滴丸和五酯滴丸由南昌弘益药业有限公司研制生产。益肝灵滴丸具有改善肝功能、保护肝细胞膜的作用；五酯滴丸具有降低血清谷丙转氨酶的作用，可用于降低慢性肝炎谷丙转氨酶升高者。

(一)益肝灵滴丸在治疗代谢相关脂肪性肝病中的作用

水飞蓟黄酮类是益肝灵滴丸的主要活性成分，包括水飞蓟宾、异水飞蓟宾等。研究表明，水飞蓟黄酮类成分具有保肝护肝作用，而且以多通路、多靶点、多过程改善MAFLD的相关表型，对于改善MAFLD相关症状具有重要作用。

(二)五酯滴丸在治疗代谢相关脂肪性肝病中的作用

五酯滴丸的主要成分是总木脂素、五味子酯甲等，具有降低血清谷丙转氨酶的作用，可用于慢性肝炎谷丙转氨酶升高者。研究表明，发生MAFLD的风险随着长期正常范围内谷丙转氨酶的升高而增加，应对长期持续正常高值的MAFLD进行及时干预，延缓MAFLD进展，以实现早期预防MAFLD的目的。

综上，益肝灵滴丸、五酯滴双剑合璧，在保护MAFLD患者的肝细胞、改善MAFLD患者症状、降低其异常升高的谷丙转氨酶、延缓MAFLD发展和恶化中发挥重要作用。

 

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