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美国心脏病协会/美国卒中协会医护人员指南

美国神经病学学会推荐本指南作为神经专科工具

背景与目的：

美国每年约61万首次卒中发病；640万美国人是卒中幸存者。每年导致13.4万人死亡，是美国仅次于心脏病和癌症的第三大死因。从1988年到1997年，卒中住院率增长了18.6%，卒中住院总人数增长了38.6%。卒中成本估计为737亿美元，20%的幸存者在3个月后需要机构护理，15%至30%的人永久残疾。与没有健康生活方式的人相比，那些拥有健康生活方式的人首次卒中的风险要低80%。卒中一级预防指南概述了卒中危险因素的证据，为降低首次卒卒中险提供循证建议。

 

指南的简介

遗传因素

●获得家族史有助于确定卒卒中险增加的人群（IIa类；证据等级a）。

●不建议对一般人群进行基因筛查以预防首次卒中（III级；证据等级C）。

●对于具有罕见卒中遗传原因（IIb级；证据等级C）的患者，可考虑转诊进行遗传咨询。

●对易患卒中的某些遗传病（如Fabry病和酶替代疗法）的治疗可能是合理的，但尚未证明可降低卒卒中险，其有效性尚不清楚（IIb类；证据水平C）。

●当考虑此时开始他汀类药物治疗时，不建议在使用他汀类药物的情况下筛选有肌病风险的患者（III级；证据等级C）。

●不建议对1例SAH或颅内动脉瘤患者的未破裂颅内动脉瘤进行无创筛查（III级；证据等级C）。

●颅内未破裂动脉瘤的无创筛查≥2 SAH或颅内动脉瘤的一级亲属可能是合理的（IIb级；证据级别C）。

●不建议对与动脉瘤相关的孟德尔病突变携带者进行颅内动脉瘤的普遍筛查（III级；证据级别C）。

●可考虑对ADPKD患者和1名或1名以上ADPKD和SAH亲属或颅内动脉瘤进行无创筛查（IIb级；证据等级C）。

●可考虑对颈部纤维肌发育不良患者未破裂颅内动脉瘤进行无创筛查（IIb类；证据等级C）。

●此时不建议根据药理学原理服用维生素K拮抗剂（III级；证据C级）。

 

记录充分且可改变的风险因素

高血压病

●根据JNC 7报告，建议定期进行BP筛查和适当治疗，包括生活方式调整和药物治疗（I级；证据级别A）。

●收缩压应达到<140 mm Hg的目标，舒张压应达到<90 mm Hg的目标，因为这些水平与较低的卒中和心血管事件风险相关（I级；证据a级）。高血压合并糖尿病或肾脏疾病患者的血压目标是<130/80 mm Hg（I类；证据等级A）。

吸烟

●不吸烟者戒烟和当前吸烟者戒烟的建议基于流行病学研究，这些研究显示吸烟与缺血性卒中和SAH（I类；证据等级B）之间存在一致和压倒性的关系。

●虽然缺乏避免环境烟草烟雾可减少卒中事件的数据，但根据流行病学数据显示卒卒中险增加以及避免对其他心血管事件风险的影响，避免暴露于环境烟草烟雾是合理的（IIa类；证据等级C）。

●应在每次遇到患者时讨论烟草使用状况。使用多模态技术，包括咨询、尼古丁替代和口服戒烟药物，可以作为整体戒烟策略的一部分。应在每次遇到患者时说明烟草使用状况（I类；证据B级）。

糖尿病

●建议将1型或2型糖尿病患者的血压控制作为JNC 7指南中反映的综合心血管风险降低计划的一部分（I级；证据级别a）。

●使用ACEI或ARB治疗成人糖尿病患者的高血压是有用的（I类；证据级别A）。

●建议使用他汀类药物治疗成人糖尿病患者，尤其是那些有其他危险因素的患者，以降低首次卒中的风险（I级；证据级别a）。

●对于糖尿病患者（IIb级；B级证据），可考虑使用贝特类单药治疗以降低卒卒中险。

●在糖尿病患者的他汀类药物中添加贝特酸盐对于降低卒卒中险（III级；证据B级）不有用。

●在糖尿病患者的他汀类药物中添加贝特酸盐对于降低卒卒中险（III级；证据B级）不有用。

●阿司匹林对降低糖尿病患者卒卒中险的益处尚未得到令人满意的证明；然而，服用阿司匹林在心血管疾病高危人群中可能是合理的（IIb级；证据B级）。

血脂异常

●除了NCEP指南中反映的低密度脂蛋白胆固醇目标的治疗性生活方式改变外，还建议使用HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）药物进行治疗，以一级预防冠心病或某些高危条件（如糖尿病）患者的缺血性卒中（I类；证据等级A）。

●纤维酸衍生物可考虑用于高甘油三酯血症患者，但其预防缺血性卒中的疗效尚未确定（IIb类；证据等级C）。

●烟酸可考虑用于低HDL胆固醇或高脂蛋白（a）的患者，但其在这些患者中预防缺血性卒中的疗效尚未确定（IIb类；证据水平C）。

●对于他汀类药物不能达到目标LDL胆固醇或不能耐受他汀类药物的患者，可考虑使用其他降脂治疗，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合物、烟酸和依折麦布，但这些疗法在降低卒卒中险方面的有效性尚未确定（IIb类；证据级别C）。

心房颤动

●ACC/AHA实践指南提供了降低各种心脏病患者卒卒中险的策略，包括瓣膜性心脏病、不稳定型心绞痛、慢性稳定型心绞痛、急性心肌梗死。

●不建议在无神经疾病或特定心脏原因的情况下筛查心脏疾病，如PFO（III级；证据等级a）。

●对于ST段抬高后合并左心室壁血栓或左心室无运动节段的MI患者，服用华法林预防卒中是合理的（IIa级；证据级别A）。

●无症状颈动脉狭窄患者应通过适当的生活方式改变和药物治疗（I级；证据等级C）筛选其他可治疗的卒中危险因素。

●选择无症状患者进行颈动脉血运重建应以评估共病情况和预期寿命以及其他个体因素为指导，并应包括在了解患者偏好（I类；证据等级C）的情况下，对手术的风险和益处进行彻底讨论。

●除非有禁忌，否则建议将阿司匹林与CEA联合使用，因为阿司匹林作为抗血小板药物在所有引用的CEA试验中使用（I类；证据等级C）。

●预防性CEA（发病率和死亡率<3%）可用于高度选择的无症状颈动脉狭窄患者（血管造影最低60%，经验证的多普勒超声最低70%）（IIa级；证据级别A）。值得注意的是，根据随机试验结果，手术的益处现在可能比预期的要低，并且由于药物治疗的临时进展，所引用的3%并发症发生率阈值可能很高。

●预防性颈动脉支架植入术可考虑在高度挑选的患者无症状颈动脉狭窄(≥血管造影术60%，≥经验证的多普勒超声检查为70%，或≥当狭窄程度为50%～69%时，CT血管造影或MRA诊断正确率为80%。血运重建相对于目前单独的药物治疗的优势尚未得到充分证实（IIb类；证据级别B）。

●CAS作为CEA替代方案在无症状患者中的有效性尚不确定（IIb类；证据等级C）。

●不建议进行无症状颈动脉狭窄的人群筛查（III级；证据等级B）。

无症状颈动脉狭窄

●ACC/AHA实践指南提供了降低各种心脏病患者卒卒中险的策略，包括瓣膜性心脏病、不稳定型心绞痛、慢性稳定型心绞痛、急性心肌梗死。

●不建议在无神经疾病或特定心脏原因的情况下筛查心脏疾病，如PFO（III级；证据等级a）。

●对于ST段抬高后合并左心室壁血栓或左心室无运动节段的MI患者，服用华法林预防卒中是合理的（IIa级；证据级别A）。

●无症状颈动脉狭窄患者应通过适当的生活方式改变和药物治疗（I级；证据等级C）筛选其他可治疗的卒中危险因素。

●选择无症状患者进行颈动脉血运重建应以评估共病情况和预期寿命以及其他个体因素为指导，并应包括在了解患者偏好（I类；证据等级C）的情况下，对手术的风险和益处进行彻底讨论。

●除非有禁忌，否则建议将阿司匹林与CEA联合使用，因为阿司匹林作为抗血小板药物在所有引用的CEA试验中使用（I类；证据等级C）。

●预防性CEA（发病率和死亡率<3%）可用于高度选择的无症状颈动脉狭窄患者（血管造影最低60%，经验证的多普勒超声最低70%）（IIa级；证据级别A）。值得注意的是，根据随机试验结果，手术的益处现在可能比预期的要低，并且由于药物治疗的临时进展，所引用的3%并发症发生率阈值可能很高。

●预防性颈动脉支架植入术可考虑在高度挑选的患者无症状颈动脉狭窄(≥血管造影术60%，≥经验证的多普勒超声检查为70%，或≥当狭窄程度为50%～69%时，CT血管造影或MRA诊断正确率为80%。血运重建相对于目前单独的药物治疗的优势尚未得到充分证实（IIb类；证据级别B）。

●CAS作为CEA替代方案在无症状患者中的有效性尚不确定（IIb类；证据等级C）。

●不建议进行无症状颈动脉狭窄的人群筛查（III级；证据等级B）。

镰状细胞病

●患有SCD的儿童应从2岁开始接受TCD筛查（I级；证据B级）。

●虽然最佳的筛查间隔尚未确定，但对年龄较小的儿童和TCD速度异常临界的儿童进行更频繁的筛查是合理的，以检测高危TCD干预指征的发展（IIa级；证据级别B）。

●输血治疗（将血红蛋白S从基线水平>90%降低到<30%）对于降低卒卒中险升高（I级；证据B级）儿童的卒卒中险是有效的。

●在进一步研究之前，可能需要继续输血，即使在TCD速度恢复正常的患者中也是如此（IIa类；证据等级B）。

●对于不能或不愿意接受常规红细胞输注治疗的卒中高危儿童，考虑羟基脲或骨髓移植（IIb类；证据等级C）可能是合理的。

●尚未建立MRI和MRA标准来选择使用输血进行一级卒中预防的儿童，因此不建议使用这些试验替代TCD（III级；证据B级）。

●成人SCD应评估已知的卒卒中险因素，并根据本声明中的一般指南（I类；证据等级A）进行管理。

绝经后激素治疗

●激素治疗（CEE加或不加MPA）不应用于绝经后妇女卒中的一级预防（III级；证据级别A）。

●血清，如雷洛昔芬、他莫昔芬或替勃龙，不应用于卒中的一级预防（III级；证据等级A）。

口服避孕药

●OCs在有其他危险因素（如吸烟、既往血栓栓塞事件）的妇女中可能有害（III类；证据级别C）。

●对于那些选择使用OCs（尽管使用OCs的风险增加）的患者，针对卒卒中险因素的积极治疗可能是合理的（IIb类；证据等级C）。

饮食与营养

●如报告《美国人膳食指南》所示，减少钠摄入量和增加钾摄入量可降低血压（I级；证据A级）。

●短跑式饮食，强调水果、蔬菜和低脂乳制品的消耗，减少饱和脂肪，也能降低血压，推荐（I类；证据等级A）。

●富含水果和蔬菜并因此富含钾的饮食是有益的，并且可能降低卒中的风险（I类；证据B级）。

身体不活动

●建议增加体力活动，因为它与降低卒卒中险相关（I级；证据B级）。

●2008年美国体力活动指南得到认可，并建议成年人每周至少进行150分钟（2小时30分钟）中等强度的有氧体力活动，或每周进行75分钟（1小时15分钟）高强度有氧体力活动（I级；证据等级B）。

肥胖与体脂分布

●在超重和肥胖者中，建议将体重减轻作为降低血压的一种手段（I级；证据等级a）。

●在超重和肥胖者中，减重作为降低卒卒中险的一种手段是合理的（IIa级；证据B级）。

记录不充分或潜在可改变的风险因素

偏头痛

●由于偏头痛频率较高与卒卒中险相关，因此降低偏头痛频率的治疗可能是合理的，尽管没有数据表明这种治疗方法会降低首次卒中的风险（IIb类；证据等级C）。

代谢综合征

●建议对代谢综合征的各个成分进行管理，包括NCEP ATP III和JNC 7中反映的生活方式措施（即运动、适当减肥、正确饮食）和药物治疗（即降血压、降脂、血糖控制和抗血小板治疗的药物），以及本指南其他章节中认可或指出的。（有关每项建议的证据类别和级别，请参阅相关章节。）

●改善胰岛素抵抗综合征以降低卒卒中险的药物的有效性尚不清楚（IIb级；证据C级）。

酒精消耗量

●出于许多健康考虑，建议通过美国预防服务工作队2004年建议声明中所述的既定筛查和咨询策略减少或消除酗酒者的酒精消费（I类；证据等级A）。

●对于选择饮酒的人≤男士和女士每天2杯≤非妊娠妇女每天喝1杯可能是合理的（IIb类；证据等级B）。

药物滥用

●对于药物滥用患者（IIa类；证据级别C），转介到适当的治疗方案是合理的。

睡眠呼吸紊乱

●由于SDB与其他血管危险因素和心血管疾病发病率相关，因此建议通过详细的病史和（如有必要）特定的检测来评估SDB，特别是对于腹部肥胖、高血压、心脏病或耐药高血压（I类；证据等级a）患者。

●治疗睡眠呼吸暂停以降低卒卒中险可能是合理的，尽管其有效性尚不清楚（IIb级；证据级别C）。

高同型半胱氨酸血症

●在高同型半胱氨酸血症患者中，可能考虑使用B复合维生素，吡哆醇（B6），钴胺（B12）和叶酸来预防缺血性卒中，但其有效性尚未完全确定（IIb类；证据水平B）。

●对于高Lp（a）患者，使用烟酸预防缺血性卒中可能是合理的，但其有效性尚未得到很好的证实（IIb类；证据级别B）。

高凝状态

●基因筛查检测遗传性高凝状态对于预防首次卒中的有效性尚不明确（IIb类；证据等级C）。

●对于遗传性或获得性血栓形成的无症状患者，一级预防卒中的特异性治疗的有效性尚不明确（IIb类；证据等级C）。

●低剂量阿司匹林（81 mg/d）不适用于aPL持续阳性（III级；证据B级）患者的一级卒中预防。

炎症与感染

●在无CVD的患者中测量炎症标志物（如hs-CRP或Lp-PLA2）可被认为是识别卒卒中险增加的患者，尽管其有效性（即在常规临床实践中的有用性）尚未得到充分证实（IIb类；证据水平B）。

●慢性炎症性疾病如类风湿关节炎或系统性红斑狼疮患者应被视为卒卒中险增加（I级；证据B级）。

●不建议使用抗生素治疗慢性感染作为预防卒中的手段（III级；证据级别a）。

●可以考虑使用他汀类药物治疗hs-CRP升高的患者以降低卒卒中险（IIb级；证据级别B）。

●年度流感疫苗接种可用于卒卒中险患者（IIa级；证据B级）。

阿司匹林用于卒中一级预防

●心血管（包括但不特定于卒中）预防使用阿司匹林的人，其风险足够高，其益处大于与治疗相关的风险（心血管事件的10年风险为6%至10%）（I类；证据等级a）。

●阿司匹林（每天81毫克或隔天100毫克）可用于预防女性首次卒中，这些女性的风险足够高，其益处大于与治疗相关的风险（IIa类；证据等级B）。

●阿司匹林对于预防低风险人群的首次卒中（III类；证据等级a）无效。

●阿司匹林对于预防糖尿病或糖尿病合并无症状外周动脉疾病（定义为踝臂压力指数）患者的首次卒中无效≤0.99），在没有其他确定的CVD（III类；B级证据）的情况下。

●阿司匹林在其他特定情况下的使用（如心房颤动、颈动脉狭窄）在本声明的相关章节中进行了讨论。

评估风险

●每位患者应接受卒卒中险评估（I级；证据等级A）。

●使用风险评估工具（如FSP）是合理的，因为这些工具有助于确定哪些人可以从治疗干预中受益，哪些人可能不会根据任何单一风险因素（IIa类；证据等级B）接受治疗。

 

基于ED的一级预防：

预防保健服务/提高依从性的战略

●建议采用基于ED的戒烟计划和干预措施（I级；证据等级B）。

●建议在ED中识别心房颤动并评估抗凝治疗（I级；证据等级B）。

●ED人群高血压筛查是合理的（IIa级；证据级别C）。

●当确定患者存在药物或酒精滥用问题时，ED转诊至适当的治疗方案是合理的（IIa类；证据级别C）。

●在ED环境中，糖尿病和生活方式卒中危险因素（肥胖、酒精/药物滥用、久坐生活方式）的筛查、短暂干预和转诊治疗的有效性尚未确定（IIb级；证据级别C）。

 

总结与讨论：

卒中与卒中康复的共识、指南和临床路径是诊治的核心学习内容，但由于科研技术和临床研究日新月异，目前传统教育体制和资源审批流程速度跟不上共识、指南和临床路径更新速度，我们不得不面对大量已经过时的学习资料和资源，针对卒中与卒中康复我们推荐卒中康复专科培训进阶，以欧美核心教材为基石，通过每年更新卒中与卒中康复的共识、指南和临床路径。