系统性红斑狼疮（SLE）作为最具挑战性的致死性风湿免疫病，多年来得到国际上多领域、多学科的持续高度关注，相关基础研究、临床研究不断取得新进展，临床诊疗实践和转化医学研究不断取得突破。

尽管近年来SLE的诊断与治疗水平取得了长足的进步，但SLE仍然是一种预后不良、严重危害患者健康的疾病。在SLE的发病机制、临床表现异质性、精确诊断、个体化治疗、减少药物毒性、预防长期损伤等方面仍有许多亟待临床医生和研究者解决的问题，多组学研究、转化医学、大数据队列和精准医学将是今后发病机制及诊治方面研究的重要手段，跨学科、跨地区、跨国合作极大地促进基础及临床研究和疾病规范化诊治。

因此，及时了解SLE临床诊疗实践及其发展方向与研究前沿，对于SLE治疗药物研发及相关药物临床研究具有重要意义。

一、中国SLE患者生存质量状况

在2022年5月10日第19个世界狼疮日，中国皮肤与免疫疾病临床研究中心联合中国医师协会《医师报》正式发布了《2022全国系统性红斑狼疮患者生存质量白皮书》（以下简称“白皮书”），旨在探索全病程康复管理以及“全人康复”、“全人治疗”理念落地的可行性，同时也为后续开展更精准的系列公益患者教育活动、探索患者院外康复管理的有效措施，帮助更多SLE提高院外康复生存质量提供依据。

发布会上，白皮书的指导专家、北京协和医院风湿免疫科曾小峰教授指出：“上世纪50年代以前，我国SLE的五年生存率不到50%，提升到与国际接轨的90%以上。但狼疮导致的脏器损伤，依然给患者带来了较大的心理压力和社会角色的转变。基于此，我们提出治疗狼疮的关键目标是提高患者的生存质量、改善预后、延长寿命。不仅要让患者活得久，还要让患者活得好。”

（一）SLE六大亟待解决的问题

白皮书提出了SLE六大亟待解决的问题：

1、病程长，多数SLE患者出现多器官损伤

SLE患者多为育龄期女性，且病程普遍较长。在治疗过程中，有 55.1%的SLE患者存在狼疮肾炎， 58.0%的女性出现卵巢功能损害，36.8%的SLE女性患者月经不正常，器官损伤依旧是不容忽视的重要问题。

2、对低龄SLE儿童患者的关注不够

在中国约有120万的SLE患者中确诊时未满14周岁的儿童患者占 12.8%，其中有9.4%病程超过20年。但对这部分低龄SLE儿童患者的关注不够。

3、SLE药物治疗超说明书用药现象较普遍

与过往两年相比，糖皮质激素、硫酸羟氯喹、免疫抑制剂依旧是SLE患者的主要用药。但是靶向治疗应用越来越广泛，比去年上升127.8%。说明SLE的治疗取得了一定的进展。然而靶向治疗同时也给患者带来了不小的经济负担。

同时，需要警惕是在我国SLE治疗中超说明书用药的现象较普遍，已在境外上市，且在多数国际指南中推荐的SLE一线治疗药物，在我国均是超说明书应用，这是非常严重的现实问题。

4、精神压力等是导致SLE复发率高的主要因素

复发是困扰SLE患者的重要问题，31.0%的SLE患者过去一年经历过复发。调查发现，引起SLE复发的主要原因是精神压力、过度劳累、用药不规范或药物剂量不当等。

5、工作、学业、家庭、经济等多个层面的因素影响SLE的治疗

SLE给患者的工作和生活带来很大的影响，无法从事正常的工作，学业不得不因为疾病而中止，婚姻破裂，高昂的治疗费用等这些都是摆在广大SLE患者面前的现实问题。调查发现， 39.4%的SLE患者表示经济负担很重，而这部分患者群体大部分家庭可支配年收入不到5万元，无法负担疾病的治疗费用。

6、SLE患者的科普和随访需求日益增加

研究结果显示，在过去一年中，仅有 21.7%的SLE患者接受过院外随访。大多数患者期待能够随访，却不了解随访的流程，因此，规范随访科学管理流程或对提高SLE院外恢复具有积极意义。

同时，调查发现，在新冠肺炎疫情背景下，线上问诊平台逐渐兴起。目前有26.7% SLE患者接受过线上问诊，其中有超过半数患者因此受益。但仍有很多SLE患者的线上问诊需求未被满足。此外，不少SLE患者表示需要了解用药问题、副作用处理、饮食营养管理等方面的科普知识，但仅有少部分患者参加过规范的科普患者教育活动。

（二）多方携手，共筑SLE患者美好的未来

针对我国SLE面临的六大亟待解决的问题，白皮书向全社会发出以下倡议：

1、加强对症治疗，减少SLE对组织器官的损伤

（1）进一步加强对SLE患者组织器官损伤的防治，减少组织器官损伤。SLE的诊治应贯彻早期诊断、早期治疗的原则，以实现尽快控制病情、减少器官损伤累积、改善患者的长期生活质量和提高长期存活率的目标。

（2）进一步提高患者对药物造成的卵巢功能损害的认知，规范药物治疗，防治女性卵巢、生育相关不良反应。

（3）进一步完善女性问题管理，完善相关知识体系，给予SLE女性患者精准指导。

2、关注低龄SLE儿童患者，建立健全相关诊疗体系

患儿难，再小的群体也需要被关注。

（1）关注SLE患儿，建立健全低龄SLE儿童患者诊疗体系，提高长期带病生存质量。

（2）进一步提高大众对SLE的认知和对SLE患儿的关爱，给予SLE患儿更多心理辅导，以帮助SLE患儿适应长期带病生存、适应社会。

（3）给予SLE患儿家庭更多维度的帮助，包括经济资助、便捷就医、身体护理等。

（4）2021年12月，中华医学会儿科学分会免疫学组、中华儿科杂志编辑委员会联合首次发布了《中国儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗指南》，旨在为我国儿童风湿免疫专业临床医生提供指导，提高儿童SLE诊疗的规范性及科学性，指导临床实践，规范我国SLE患儿的诊断、合理用药和规范管理，并重视其身心发育，改善长期预后，达到减少社会及家庭经济负担的目的。

3、规范SLE治疗和超说明书用药

充分发挥药学会和临床药学等专业组织的作用，制定SLE治疗超说明书用药管理规范及超说明书用药明细，指导临床规范超说明书用药。

加快创新药物研发进程，加快进口药物审评审批程序，使国内SLE患者尽早在新药治疗中获益。

4、降低SLE复发率

在治疗过程中高度重视SLE患者的心理精神健康，患者应避免长期过度劳累，并在医生的指导下正确合理地用药。同时，针对SLE并发症进行精准的对症治疗，减少SLE对患者组织器官的损害，降低SLE复发率。

5、给予SLE患者更多经济、生活等方面的援助

（1）将更多好的SLE治疗药品纳入医保，扩大门诊报销范围和比例。

（3）关爱SLE患者家庭，增加经济补助、就业辅导。

（3）增强大众对SLE的认知，提升用人单位对SLE患者的接纳度。

6、加强SLE患者教育和随访

（1）精细化SLE患者教育服务。为SLE患者提供更加个性化的患者教育服务，如营养支持、心理辅导、合理用药、药物不良反应管理等细分的主题。

（2）创新患者教育形式。充分利用现代传媒工具和手段，与更多的医生一起来进行短视频模式的患者教育，包括直播、短视频科普等，提高医患互动的频次和效率。

（3）提供便捷、实用性服务。充分发挥互联网医院的优势，为SLE患者提供更便捷线上问诊、就诊和咨询服务。

（4）重视患者院外康复管理，尤其是药品相关不良反应的处置。

（5）完善患者就医、购药、用药咨询等线上流程以应对如新冠肺炎疫情等突发事件对疾病诊疗的影响。

（6）进一步加强和完善随访综合管理，不断满足SLE患者长期生存的多方面需求，提高SLE患者的生存质量。

二、SLE的临床表现

（一）狼疮肾炎

狼疮肾炎（LN）是SLE常见的重要脏器受累表现，SLE患者出现肾脏受累的比例约为50%，是SLE最不可忽视的脏器受累。

（二）神经精神狼疮

神经精神狼疮（NPSLE）虽然发病率远低于LN，却是SLE的严重并发症。在NPSLE中，脑血管事件和癫痫较为常见，其次为严重认知障碍、精神症状和周围神经病变。

（三）肺部及心血管受累

SLE患者肺部及心脏血管受累复杂多样。

1、肺部受累

SLE患者肺部受累临床表现包括：

（1）肺实质病变；

（2）胸膜病变；

（3）肺血管病变，包括肺动脉高压（PAH）、肺血栓栓塞、肺血管炎、弥漫性肺泡出血等；

（4）皱缩肺综合征。

2、心血管受累

SLE患者心血管受累临床表现包括：

（1）心包炎；

（2）心内膜炎，可伴有瓣膜关闭不全和无菌性赘生物形成；

（3）心肌炎，可出现心脏收缩或舒张功能障碍及各种心律失常；

（4）血管病变，可累及各级血管，出现血管狭窄、闭塞、扩张和血管瘤。

PAH既属于肺部病变又属于血管病变，起病隐匿，临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，是SLE的重要死亡原因之一。

（四）血液系统受累

SLE血液系统受累十分常见，我国56%的SLE患者存在血液系统受累，可表现为白细胞降低、自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和巨噬细胞活化综合征（MAS）等。

1、血小板减少和白细胞减少

血小板减少是SLE患者死亡的独立危险因素；血小板减少和白细胞减少与狼疮肾炎和高疾病活动度相关，血小板减少症患者长期生存率明显降低，长病程是此类患者死亡的独立危险因素。

2、血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）为代表的血栓性微血管病是SLE的严重并发症。

3、巨噬细胞活化综合征

巨噬细胞活化综合征（MAS）是一种危及生命的炎症风暴表现，常继发于SLE，与SLE原发病活动或感染相关，死亡率为12.5%。

4、抗磷脂综合症

SLE患者常出现抗磷脂抗体，其中部分患者可继发抗磷脂综合症（APS），我国44%的SLE患者抗磷脂抗体阳性。

（五）其他系统受累

除上述脏器外，SLE可累及全身所有系统，其中皮肤黏膜、肌肉关节受累十分常见。SLE患者颊部红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎的比例分别为47.9%、25.0%、22.1%和54.5%。此外，眼部、浆膜、消化系统受累也不少见。

瘢痕性脱发在中国SLE患者中的患病率为7.8%，积极的免疫抑制治疗有助于阻止其发生。

浆膜炎患者发生肾脏、肺部、血液系统受累和血清学活动的比例明显升高。在我国SLE患者中蛋白丟失性肠病（PLE）发生率为0.9%，假性肠梗阻（IPO）发生率为1.96%，其中57.6%的患者以IPO为SLE的首发表现，容易误诊。

肾病综合征、其他内脏平滑肌受累（肾盂输尿管扩张、胆管扩张）以及假性肠梗阻作为首发症状时提示预后不良，而器官受累多、免疫抑制剂依从性差的患者更容易复发。

SLE合并原发性胆汁性胆管炎者罕见（0.27%），此类SLE患者起病年龄高，诊断更困难，生存率更低，3年生存率仅88.4%。

（六）并发症及妊娠

近50年来，SLE患者的预后得到了显著改善，因此将影响SLE患者长期生存和生活质量的早发动脉粥样硬化症、恶性肿瘤等合并症也纳入了SLE治疗的远期目标。

育龄女性作为SLE的高发人群，不可避免地会面临生育问题。新近研究表明，SLE患者的妊娠丢失率已随着诊治水平的提升较之前显著降低，逐渐接近普通人群。中华医学会风湿病学分会联合国家风湿病数据中心于2015年发布了《中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议》；2021年3月，在国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心的领导下，成立了中国风湿免疫病相关生殖及妊娠研究委员会，重点关注风湿免疫病患者的生殖功能保护、妊娠期规范管理、子代健康等，以推进规范诊治，改善SLE妊娠患者的预后。

三、SLE的流行病学

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》关于SLE流行病学的论述：

SLE的病因复杂，与遗传、性激素、环境（如病毒与细菌感染）等多种因素有关。SLE患病率的地域差异较大，目前全球SLE患病率为0～241/10万，中国大陆地区SLE患病率约为30～70/10万，男女患病比为1：10～12。

随着SLE诊治水平的不断提高，SLE患者的生存率大幅度提高，SLE患者的5年生存率从20世纪50年代的50%～60%，升高至90年代的超过90%，并在2008年～2016年逐渐趋于稳定（高收入国家5年生存率为95%，中低收入国家5年生存率为92%）。SLE由既往的急性、高致死性疾病转为慢性、可控性疾病。临床医师和患者对SLE的认知与重视度提高、科学诊疗方案的不断出现与优化发挥了重要作用。

四、SLE的诊断

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》关于SLE诊断的推荐意见：推荐使用2012年国际狼疮研究临床协作组（SLICC）或2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/美国风湿病学会（ACR）制定的SLE分类标准对疑似SLE者进行诊断；在尚未设置风湿免疫科的医疗机构，对临床表现不典型或诊断有困难者，建议邀请或咨询风湿免疫科医师协助诊断，或进行转诊/远程会诊。

五、SLE的治疗原则和目标

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》关于SLE的治疗原则和目标：

（一）SLE的治疗原则

SLE的治疗原则为早期、个体化治疗，最大程度地缓解疾病进展，降低器官损害，改善预后。

（二）SLE的治疗目标

SLE的治疗目标分为短期和长期治疗目标：

1、SLE的短期治疗目标

SLE的短期治疗目标为控制疾病活动、改善临床症状，达到临床缓解或可能达到的最低疾病活动度。

2、SLE的长期治疗目标

SLE的长期治疗目标为预防和减少复发，减少药物不良反应，预防和控制疾病所致的器官损害，实现病情长期持续缓解，降低病死率，提高患者生活质量。

六、评估SLE疾病活动和脏器损害程度的工具

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》关于评估SLE疾病活动和脏器损害程度的工具的推荐意见：

（一）初诊和随访的SLE患者

对于初诊和随访的SLE患者，建议选择SLE疾病活动指数（SLEDAI-2000）评分标准，并结合临床医师的综合判断进行疾病活动度评估。基于评分标准对疾病活动度进行分级。

1、轻度活动

SLEDAI-2000评分≤6分。

2、中度活动

SLEDAI-2000评分7～12分。

3、重度活动

SLEDAI-2000评分＞12分。

（二）活动期的SLE患者

对处于活动期的SLE患者，建议至少每1个月评估1次疾病活动度。

（三）稳定期的SLE患者

对处于稳定期的SLE患者，建议每3～6个月评估1次疾病活动度。

（四）SLE复发患者

对SLE复发患者，则按照疾病活动来进行处理。

七、SLE的药物治疗

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》关于SLE药物治疗的推荐意见：

（一）使用糖皮质激素对SLE患者进行治疗

糖皮质激素（以下简称激素）是治疗SLE的基础用药，应根据疾病活动及受累器官的类型和严重程度制定个体化的激素治疗方案，应采用控制疾病所需的最低剂量。

1、轻活动度SLE患者

对轻度活动的SLE患者，羟氯喹或非甾体抗炎药疗效不佳时，可考虑使用小剂量激素（≤10mg/d泼尼松或等效剂量的其他激素。

2、中活动度SLE患者

对中活动度SLE患者，可使用激素（0.5～1mg/kg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗。

3、重活动度SLE患者

对重活动度SLE患者，可使用激素（≥1mg/kg/d泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗，待病情稳定后，适当调整激素用量。

4、狼疮危象的SLE患者

对狼疮危象的SLE患者，可使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗。

临床医师需密切关注SLE患者的疾病活动，并根据疾病活动度来调整激素用量，对病情长期稳定的患者，可考虑逐渐减停激素。

常用的短效激素主要有、氢化可的松、可的松。

常用的中效激素主要有：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。

常用的长效激素主要有：曲安奈德、倍他米松、地塞米松。

（二）使用羟氯喹对SLE患者进行治疗

对无禁忌症的SLE患者，推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗。

服用羟氯喹的SLE患者，建议对其进行眼部相关风险评估。高风险的患者，建议每年进行1次眼科检查；低风险的患者，建议服药第5年起每年进行1次眼科检查。

（三）使用免疫抑制剂对SLE患者进行治疗

对激素联合羟氯喹治疗效果不佳的SLE患者，或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的SLE患者，建议使用免疫抑制剂进行治疗；伴有脏器受累的SLE患者，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂。

常用的免疫抑制剂主要有霉酚酸酯、环磷酰胺、来氟米特、甲氨蝶呤、他克莫司、环饱素、硫唑嘌呤。

（四）使用生物制剂对SLE患者进行治疗

经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者，可考虑使用生物制剂进行治疗。

常用的生物制剂主要有：贝利尤单抗、利妥昔单抗。

八、SLE患者出现器官和系统受累时的处理措施

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》关于SLE患者出现器官受累时处理措施的推荐意见：

（一）I型狼疮肾炎患者

对这类患者，建议根据肾外表现来选择治疗。

（二）II型狼疮肾炎患者

对这类患者，建议使用激素和/或免疫抑制剂治疗。

（三）III型、IV型和非单纯V型（V+III或V+IV型）狼疮肾炎患者

对这类患者，诱导缓解期建议使用激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯治疗，维持期建议使用霉酚酸酯或硫唑嘌呤治疗。

（四）单纯V型狼疮肾炎患者

对这类患者，有肾性蛋白尿者建议使用中等剂量激素联合霉酚酸酯或钙调蛋白酶抑制剂或硫唑嘌呤治疗，并建议使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂严格控制血压。

（五）神经精准狼疮患者

建议通过临床表现、血液学与脑脊液检查以及神经影像学表现对神经精准狼疮进行诊断，并与抗磷脂综合症引起的神经症状进行鉴别。

（六）重度神经精准狼疮患者

对这类患者，建议首先进行激素冲击治疗，效果不佳时可加用环磷酰胺。

（七）血小板减少症或自身免疫性溶血性贫血SLE患者

对这类患者，建议使用激素或静脉注射免疫球蛋白治疗，效果不佳者可加用免疫抑制剂治疗；上述治疗均无效者，或出现危及生命的血液系统受累者，可考虑使用利妥昔单抗治疗。

九、用于治疗SLE的其他措施

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》关于用于治疗SLE的其他措施的推荐意见： 对重度或难治性SLE患者，可考虑使用血浆置换或免疫吸附辅助治疗；难治性或合并感染的SLE患者，可考虑在原治疗基础上加用静脉注射免疫球蛋白。

十、SLE患者感染的预防和控制

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》关于SLE患者感染的预防和控制措施推荐意见：感染是SLE患者死亡的首位原因，在SLE整个治疗期间，应及时评估可能感染的风险，通过多种途径识别、预防和控制感染。

十一、SLE患者围妊娠期管理

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》关于SLE患者围妊娠期管理的推荐意见：对SLE育龄期女性，若病情稳定至少6个月，无重要脏器损害，停用可能致畸的药物至足够安全的时间，可考虑妊娠；如果计划妊娠，备孕前应向风湿免疫科、妇产科医生进行生育咨询并进行相关评估；对妊娠的SLE患者，应密切监测SLE疾病活动度及胎儿生长发育情况；若无禁忌，推荐SLE妊娠女性全程服用羟氯喹，如果出现疾病活动，可考虑使用激素及硫唑嘌呤等控制疾病。

十二、SLE患者的非药物干预措施

《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》关于SLE非药物干预措施的建议的推荐意见：

对这类患者，调整生活方式有助于SLE的治疗。SLE患者应遵循下述原则：

1、避免接触常见的危险物质；

2、防晒；

3、适度运动；

4、注重心理支持；

5、戒烟；

6、补充维生素D。

十三、SLE的早期诊断、早期治疗

（一）与时俱进，推进SLE的早期诊断

2019年EULAR/ACR和2012年SLICC提出的SLE分类标准提高了敏感性，更有利于SLE的早期诊断。SLE分类标准的变迁体现了对SLE认识的演变及对早期诊断意识的不断提高。

（二）与国际接轨，推进SLE的达标治疗

达标治疗的理念已成为国际风湿免疫学界的共识，一直在研究并验证SLE的缓解标准/低疾病活动度标准，将SLE缓解或低疾病活动度评估与治疗策略逐步细分，着力推进达标治疗，在病情方面明确无临床活动/有血清学活动的标准，在治疗方面允许使用抗疟药、小剂量糖皮质激素、可长期耐受的免疫抑制剂或生物制剂。

（三）结合国情，关注并发症的防治

我国SLE患者死因中始终处于首位的是感染。因此，应及时评估SLE患者可能的感染风险，积极识别、预防和控制感染。只有平衡SLE达标治疗的强度，注重鉴别SLE发热的原因，进一步研究预测SLE并发感染的风格模型、预防策略，才能在追求“达标而不感染”的道路上不断前行。

我国SLE患者生育要求高，尤其是国家在调整计划生育政策后，SLE患者妊娠期的管理问题凸显。因此，应对SLE妊娠管理予以特别关注，妊娠时机、多学科协作、严密随诊母婴和控制病情的用药以及羟氯喹、口服糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢素和他克莫司在预防和控制妊娠期SLE发作中的作用等方面进行严格管理，促进风湿免疫科、产科、儿科医师与SLE孕妇的沟通交流，共同面对SLE患者妊娠期间的风险。

十四、SLE的对症治疗

目前，SLE的治疗原则是早期、个体化治疗，最大限度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后。

2022年4月21日，希腊雅迪大学学者Nikolopoulos等发布综述，概述SLE的各种器官受累的治疗选择，表示无论是多系统受累还是以器官受累为主，SLE的治疗通常以主要临床表现为指导，推荐的具体对症治疗方案建议如下：

（一）狼疮肾炎

狼疮肾炎是终未期肾脏病（ESRD）的常见病因之一，也是导致SLE患者死亡的重要原因。对于增殖性狼疮肾炎，欧洲联合建议以及最近的KDIGO指南都建议使用吗替麦考酚酯或低剂量环磷酰胺。同时针对存在预后不良的风险因素（基线时肾小球滤过率降低、新月体或/和间质纤维化伴肾小管萎缩）的患者，建议使用更高剂量的环磷酰胺；对于肾病范围蛋白尿患者或不耐受吗替麦考酚酯最佳剂量的患者，可使用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）联用较低剂量的吗替麦考酚酯。

重要的是，无论使用何种方案，现有建议均表示应合理处方激素。 当然，激素剂量还是要取决于患者初始症状的严重程度、患者年龄和激素副作用的风险分层。此外，贝利尤单抗（BLISS-LN）、voclosporin（AURORA-1）的成功III期临床试验，以及obinutuzumab（Noble）的成功II期临床试验，标志着狼疮肾炎将有更多的治疗选择。

（二）神经精神狼疮

大多数神经精神狼疮（NPSLE）患者需要对症治疗。如使用相应的抗抑郁药、抗焦虑药、抗惊厥药和/或抗精神病药。不过需要先排除感染或药物不良反应等疑似诊断。

此外，NPSLE的治疗主要取决于患者潜在的病理生理机制如炎症、 缺血。具体而言，免疫抑制剂适用于以下患者：

1、归因于炎症；

2、并发全身性疾病活动；

3、严重、迅速发展或恶化的症状；

4、复发性疾病；

5、经激素初步治疗后改善。

脑血管疾病患者也应考虑免疫抑制治疗，尤其是在缺乏抗磷脂抗体、存在动脉粥样硬化风险因素或复发性中风的情況下。另一方面，在假定归因于缺血的NPSLE患者中，尤其是伴中高滴度抗磷脂抗体阳性的患者，建议使用抗血小板药物。

静脉注射环磷酰胺（通常持续 3～6个月）是仍然严重NPSLE的首选治 疗，利妥昔单抗的治疗效果也不错。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）可作为替代治疗，尤其是出现周围神经病变或其他周围神经系统表现时，而血浆置换仅应被视为严重难治性病的“抢救”治疗，前提是有足够的使用经验。

（三）血液疾病

血液学表现有时可能是SLE的主要表现，免疫性血小板减少症相对严重，并且与SLE的死亡率独立相关。血小板数量低于30000/mm³（尤其是低于20000/mm³）时需要立即治疗，可给予高剂量激素，然后早期联用激素替代药物，如吗替麦考酚酯、环孢素等，以促进激素减量。

（四）粘膜/皮肤症状

有皮肤症状的SLE患者应避免日光暴晒和吸烟，局部药物和/或CNI与抗疟药联合使用，通常作为一线治疗，而激素可根据病情严重程度以中等剂量使用。如10～20mg/d，并逐渐减少。

然而，约40％有皮肤症状的患者对初始治疗无应答，甲氨蝶呤通常是首选的二线用药，其他药物还包括环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、贝利尤单抗等。沙利度胺对皮肤狼疮疗效良好，但由于其潜在的严重不良事件（如致畸性、周围神经病变）应谨慎使用。

（五）肌肉骨骼疾病

当伴有关节症状的SLE患者对抗疟药和激素无应答或在激素减量期间复发时，甲氨蝶呤通常是首选药物，其他传统改善病情的抗风湿药（如环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）通常不用于治疗关节症状，而来氟米特通常不用于育龄期女性患者。贝利尤单抗对狼疮关节炎有疗效，而利妥昔单抗可用于关节症状严重的患者，尤其是类风湿关节炎样或糜烂性表现。

十五、SLE基础研究进展

SLE的经典病理生理机制包括凋亡细胞清除缺陷、中性粒细胞胞外捕获异常、1型干扰素通路异常激活、自身反应性T/B细胞过度活化以及免疫复合物形成激活补体等。随着测序、组学和生物信息技术的发展和微生物菌群、糖脂代谢、转录组学、单细胞研究技术的引入，深化了对SLE免疫病理机制的多层次认知和全景解析。

（一）全基因组关联研究和表观遗传学

基因组测序和疾病关联分析发现了150多个SLE 易感基因，与免疫识别、DNA损伤修复、细胞凋亡和耐受、免疫应答和1型干扰素通路等相关，揭示了SLE复杂且异质性强的特点，表观遗传修饰，如 DNA甲基化/去甲基化等通过影响T/B细胞的功能，参与SLE的发生和发展。

（二）宏基因组研究

环境触发因素尤其是肠道菌群与易感基因及表观遗传之间的交互作用近年来成为SLE研究的热点，微生物菌群通过细菌组分或代谢物影响免疫系统的发育 和调节，通过分子模拟激活自身反应性等。北京协和医院的研究发现SLE患者与健康人群的肠道菌群存在显著差异，某些富集菌与疾病活动度相关，功能分析 提示细菌肽可能通过分子模拟促进SLE患者的免疫细胞释放促炎因子。

（三）免疫代谢研究

T细胞线粒体代谢异常参与SLE中T细胞受体过度活化和T细胞功能异常，SLE患者的T细胞糖酵解、谷氨酰胺代謝谢和糖源性氧化磷酸化增加，氧化应激，糖苷神经鞘脂增加等均可导致效应T细胞功能异常增强。通过调节代謝谢相关蛋白酶来改变T细胞代谢可改变 Th17/Treg比例，在未来SLE治疗中可能有一定前景。

（四）单细胞测序

单细胞测序技术的应用深化了人们对SLE脏器受累机制的理解。通过对狼疮肾炎患者肾脏组织的单细胞测序可发现在肾脏浸润的功能多样的免疫细胞亚群。研究发现，肾小管细胞呈现干扰素应答特征，并与组织学慢性病变指数相关。此外，有研究发现肾脏浸润的免疫细胞有21个活化亚群，分别参与促炎或抑炎过程。

（五）多组学研究

多组学技术通过综合基因组、转录组、蛋白组、代谢组及宏基因组学等数据，整合分析机体内相互动态关联的生物学反应，该技术未来也有助于构建SLE 免疫应答全景模式，成为揭示SLE奥秘的有力工具。

尽管近年来SLE的诊断与治疗水平取得了长足的进步，但SLE仍然是一种预后不良、严重 危害患者健康的疾病，在SLE的发病机制、临床表现异质性、精确诊断、个体化治疗、减少药物毒性、预防长期损伤等方面仍有许多亟待临床医生和研究者解 决的问题，多组学研究、转化医学、大数据队列和精准医学将是今后发病机制及诊治方面研究的重要手段。跨学科、跨地区、跨国合作将为促进基础及临床研究、推进疾病规范化诊治提供广阔的合作和交流平台。

十六、南昌弘益新型高选择性S1P1调节剂即将开展用于治疗SLE的临床研究

2022年9月6日，南昌弘益药业有限公司自主研发、拥有自主知识产权的拟用于SLE治疗的新型高效高选择性S1P1调节剂HE009片I期临床研究申请获得国家药品监督管理局批准，即将开展单中心、随机、双盲、安慰剂对照、单次递增给药、多次给药评估口服HE009片在中国健康受试者中的安全性、耐受性和药代/药效动力学特征及食物影响的I期临床研究。

本次临床研究的主要目的是评估健康成人单次/多次口服HE009片后的安全性和耐受性，次要目的是评估健康成人单次/多次口服HE009片的药代动力学/药效动力学特征及进食对健康成人单次口服HE009片药代动力学特征的影响；主要研究终点是不良事件、严重不良事件、安全性检查异常的发生次数及严重程度，次要研究终点是HE009片单次和多次口服给药后的药代动力学（PK）参数、单次空腹和餐后口服HE009片后的药代动力学（PK）参数、HE009片单次和多次口服给药后的药效动力学（PD）参数及其变化（包括淋巴细胞计数和淋巴细胞百分比的变化）。

本次临床研究将分为四个部分，分别为单次给药剂量递增研究（SAD）、多次给药剂量递增研究（MAD）、食物影响研究（FE）和多次滴定给药研究（up-titration），四个部分临床试验拟共招募92例受试者，预计2024年第三季度完成。

 

文献资料

1、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国医师协会《医师报》，2022全国SLE患者生存质量白皮书

2、姜楠等，系统性红斑狼疮的诊治方向与研究前沿，中国科学 生命科学，2021，51（8）：887～900

3、中华医学会风湿病学分会  国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心  中国系统性红斑狼疮研究协作组，2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南，中华内科杂志，2020，59（3）：172～185

4、中华医学会儿科学分会免疫学组 中华儿科杂志编辑委员会，中国儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗指南，中华儿科杂志，2021，59（12）：1009～1024

5、李梦涛等，系统性红斑狼疮：推进早期诊断，达标治疗，改善长期预后，中华内科杂志，2020，59（3）：169～171

 

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