溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要累及直肠和结肠，多呈反复发作的慢性病程，被认为是一种自身免疫性疾病。表现为间断性腹泻、黏液脓血便、腹痛及里急后重等。本病治愈难度大，复发率高，具有较高的癌变率，与结肠癌的发病密切相关。

一、流行病学

UC发病率和发病地区的经济发展状况密切相关，且随着社会经济的发展呈快速增高趋势。北美和欧洲等发达地区的患病率高于亚洲和中东地区。中国大陆地区UC的患病率约为11.6/10万。

UC可在任何年龄发病，最常发生于青壮年期，我国高发年龄为20岁～49岁，性别差异不明显。

二、分型

根据UC的病情、病程、病变的程度和范围以及病情分期进行综合评估分型。

（一）按病情分型

按病情轻重可将UC分为轻型、中型、重型3型：

1、轻型

此型最常见，通常仅累及结肠的远端部分，病情轻，腹泻每日少于4次，腹痛、便血轻或没有便血，没有全身症状和体征，没有发烧，贫血比较轻或者没有贫血，血沉正常。

2、中型

介于轻度与重度之间，起病突然，大便次数每日4～6次，为稀便和血便，腹痛较重，有低热，体重减轻，食欲减退，可有肠道外表现。

3.重型

起病急骤，腹泻比较频繁，次数超过每日6次以上，有明显的血便、发烧，血沉增快，血红蛋白下降，有持续的严重腹痛，可出现低血压，甚至休克。

（二）按病程分型

按病程经过可将UC分为初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性爆发型4型：

1、初发型

此型是指无既往病史而为首次发作，病情轻重不等，可转为其他类型。

2、慢性复发型

此型临床最多见，病变范围小，症状较轻，往往有缓解期，但易复发，预后好，多数对水杨酸、柳氮磺胺吡啶治疗有效。

3、慢性持续性

此型病变范围广，首次发作后可持续有程度不等的腹泻、便血，常持续半年以上，可有急性发作。

4、急性爆发型

此型少见，起病急骤，局部和全身症状严重，常有高热、水样泻、急性结肠扩张，易发生下消化道大出血及其他并发症和肠穿孔。暴发型病例急需用糖皮质激素、输血等治疗，预后差，有些UC患者如不及时治疗，往往可在2周之内死亡。

（三）按病变范围分型

根据病变的范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎以及广泛性和全结肠炎。

（四）按病情分期分型

根据病情分期可分为活动期和缓解期。

三、病因

UC病因尚未明确，目前认为该病是由多因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、肠道微生态和免疫等因素。其中肠道黏膜免疫系统失衡所导致的炎症过程在UC的发病中起重要作用，是外源物质引起宿主反应、基因和免疫影响三者相互作用的结果，被认为是一种自身免疫性疾病。

（一）免疫因素

各种因素引起炎症因子分泌增多，导致肠道黏膜持续炎症，屏障功能损伤。该过程在UC的发病中起重要作用。

（二）遗传学因素

UC发病有家族聚集特性和遗传倾向。

（三）肠道微生态

UC的发病与患者肠道内菌群种类、数目紊乱和功能异常有关。抗生素治疗有效验证了这一点。

（四）诱发因素

饮食不洁、肠道感染、气候变化等可增加患病或复发风险，阑尾切除术与UC的风险是否有关仍存在争议。

UC在北欧、北美等地区的患病率比较高，而在亚洲、非洲等地患病率较低，可能是和饮食生活方式、日照强度、土壤类型、气候条件、温度湿度等因素有关。

四、症状

UC的好发部位为直肠和结肠，表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、里急后重等症状，常伴发不同程度的全身症状，还可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。其中黏液脓血便是最常见的症状。病程多在4～6周以上。

UC的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。偶尔主要表现为关节炎、虹膜睫状体炎、肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的征象，在大多数病人中本病表现为慢性、低恶性，在少数病人（约占15%）中呈急性、灾难性暴发的过程。这些病人表现为频繁血性粪便，可多达30次/天，和高热、腹痛。

体征与病期和临床表现直接相关，UC患者往往有体重减轻和面色苍白，在疾病活动期腹部检查时结肠部位常有触痛。可能有急腹症征象伴发热和肠鸣音减少，在急性发作或暴发型病例尤为明显。中毒性巨结肠时可有腹胀、发热和急腹症征象。由于频繁腹泻，肛周皮肤可有擦伤、剥脱。还可发生肛周炎症如肛裂或肛瘘，虽然后者在克罗恩病中更为常见。直肠指检感疼痛。皮肤、黏膜、舌、关节和眼部的检查极为重要。

（一）典型症状

1、腹泻伴黏液脓血便

腹泻伴黏液脓血便是UC最主要的症状，也是判断疾病是否处于活动期的重要依据。大便次数、便血的程度以及粪便的性质可反应病情轻重，轻者排便2～3次/日，很少便血，重者多于10次/日，可伴有脓血或便血。若累及直肠且情况较重时，可有里急后重的表现。

极少数病变发生在直肠或乙状结肠的UC患者可表现为便秘。

2、腹痛

UC患者腹部疼痛部位多为左下腹或下腹的阵痛，也可表现为全腹痛。常表现为疼痛时有便意，便后疼痛缓解。病情较轻时可无腹痛或腹部稍有不适。当表现为持续性剧烈腹痛时，可能并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜。

3、其他症状

UC患者的其他症状主要有腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等。

（二）伴随症状

1、全身症状

发热常见于中、重型患者活动期UC患者，病情比较严重或发生了并发症则可能高热。营养不良如衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症等情况见于重症或病情持续活动的患者。

2、肠外表现

UC的肠外表现主要是外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶骼关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。

五、检查

UC缺乏诊断金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜和组织病理学表现综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。若诊断存在疑问，应6个月后进行内镜及病理组织学复查。

（一）就医指征

出现持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，尤其是持续时间超过6周，应怀疑溃疡性结肠炎，需及时到医院消化内科或胃肠外科就诊。

（二）诊断流程

医生首先会询问病史，包括什么时候开始出现的症状，是否有腹泻、腹痛、黏液脓血便等情况。随后进行体格检查，注意患者一般状况和营养状况，并进行细致的腹部、肛周、会阴检查和直肠指检。然后通过粪便检查、抽血化验检查、结肠镜检查、病理组织学等辅助手段来进行诊断。

由于UC没有特异性改变，因此只有在排除其他可能疾病后，同时具备UC的典型表现或者结肠镜下表现才能诊断为此病。

（三）病史和体检

详细的采集病史和体检是诊断UC的临床基础。医生需了解如下问题：

1、基本情况

包括患者的年龄、职业、是否吸烟、吸毒、酗酒、是否有近期外出史等。

2、与疾病密切相关的病史

是否有用药史，特别是非甾体抗炎药和抗菌药物，阑尾手术切除史等。

3、自觉症状特点

首发症状如腹泻和便血开始及持续的时间，是否有口、皮肤、关节、眼等肠外表现，肛周有无异常。

4、体格检查

观察一般状况和营养状态，并进行细致的腹部、肛周、会阴检查和直肠指检。

（四）实验室及辅助检查

1、血液检查

血红蛋白降低、白细胞数增加、血沉增快和C-反应蛋自增高是活动期的标志。

2、粪便检查

肉眼观察常有黏液脓血，显微镜检见红细胞和脓细胞。粪便病原学检查的目的是排除感染性结肠炎，为本病诊断的一个重要步骤， 需要反复多次进行，至少三次。

3、结肠镜检查

结肠镜检查并活检是诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、肠道超声检查、CT结肠成像检查显示结肠镜检查未及部位。

4、其他检查

X线钡剂灌肠、小肠检查、自身抗体检查。

六、并发症

（一）中毒性结肠扩张

在急性活动期发生，发生率约2%。是由于炎症波及结肠肌层及肌间神经丛，以至肠壁张力低下，呈阶段性麻痹，肠内容物和气体大量积聚，从而引起急性结肠扩张，肠壁变薄，病变多见于乙状结肠或横结肠。诱因有低血钾、钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片类药物等。临床表现为病情迅速恶化，中毒症状明显，伴腹胀、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，白细胞计数增多。X线腹平片可见肠腔加宽、结肠袋消失等。易并发肠穿孔。病死率高。

（二）肠穿孔

发生率为1.8%左右。多在中毒性结肠扩张基础上发生，引起弥漫性腹膜炎，出现膈下游离气体。

（三）大出血

是指出血量大而要输血治疗者，其发生率为1.1%～4.0%。除因溃疡累及血管发生出血外，低凝血酶原血症亦是重要原因。

（四）息肉

本病的息肉并发率为9.7%～39%，常称这种息肉为假性息肉。可分为黏膜下垂型、炎型息肉型、腺瘤样息肉型。息肉好发部位在直肠，也有人认为降结肠及乙状结肠最多，向上依次减少。其结局可随炎症的痊愈而消失，随溃疡的形成而破坏，长期存留或癌变。癌变主要是来自腺瘤样息肉型。

（五）癌变

发生率报道不一，有研究认为比无结肠炎者高多倍。多见于结肠炎病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者。

（六）小肠炎

并发小肠炎的病变主要在回肠远端，表现为脐周或右下腹痛，水样便及脂肪便，使患者全身衰竭进度加速。

（七）与自身免疫反应有关的并发症

常见与自身免疫反应有关的并发症者主要有：

1、关节炎

UC关节炎并发率为11.5%左右，其特点是多在肠炎病变严重阶段并发。以大关节受累较多见，且常为单个关节病变。关节肿胀、滑膜积液，而骨关节无损害。无风湿病血清学方面的改变。且常与眼部及皮肤特异性并发症同时存在。

2、皮肤黏膜病变

结节性红斑多见，发生率为4.7%～6.2%。其他如多发性脓肿、局限性脓肿、脓疱性坏疽、多形红斑等。口腔黏膜顽固性溃疡亦不少见，有时为鹅口疮，治疗效果不佳。

3、眼部病变

有虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、角膜溃疡等。以前者最多见，发病率5%～10%。

七、诊断

目前尚无UC诊断金标准，根据以下临床表现和辅助检查有助本病诊断。

（一）临床表现

除少数患者起病急骤外，一般起病缓慢，病情轻重不一。症状以腹泻为主，排出含有血、脓和黏液的粪便，常伴有阵发性结肠痉挛性疼痛，并里急后重，排便后可获缓解。

轻型患者症状较轻微，每日腹泻不足4次。

重型每日腹泻在6次以上，为水泻或血便，腹痛较重，有发热症状，体温可超过38.5℃，脉率大于90次/分。

暴发型较少见。起病急骤，病情发展迅速，腹泻量大，经常便血。体温升高可达40℃，严重者出现全身中毒症状。疾病日久不愈，可出现消瘦、贫血、营养障碍、衰弱等。部分患者有肠道外表现，如结节性红斑、虹膜炎、慢性活动性肝炎及小胆管周围炎等。

（二）辅助检查

诊断上主要依靠纤维结肠镜检，因为90%～95%患者直肠和乙状结肠受累，因此事实上通过纤维乙状结肠镜检已能明确诊断。镜检中可看到充血、水肿的黏膜，脆而易出血。在进展性病例中可看到溃疡，周围有隆起的肉芽组织和水肿的黏膜，貌似息肉样，或可称为假息肉形成。在慢性进展性病例中直肠和乙状结肠腔可明显缩小，为明确病变范围，还是应用纤维结肠镜作全结肠检查，同时作多处活组织检查以便与克隆结肠炎鉴别。

气钡灌肠双重对比造影也是一项有助诊断的检查，特别有助于确定病变范围和严重程度。在钡灌造影中可见到结肠袋形消失，肠壁不规则，假息肉形成以及肠腔变细、僵直。虽然钡剂灌肠检查是有价值的，但检查时应谨慎，避免肠道清洁准备，因为它可使结肠炎恶化。无腹泻的病例检查前给3天流质饮食即可。有腹部征象的病例忌作钡剂灌肠检查，而应作腹部X线平片观察有无中毒性巨结肠、结肠扩张以及膈下游离气体征象。

八、鉴别诊断

UC的诊断应与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎病变、肠道血吸虫病、克罗恩病、结直肠癌、肠易激综合征等相鉴别。

九、治疗

UC一般呈慢性病程，为终生复发性疾病，因病程漫长者癌变危险性增加，应积极进行治疗，一般选择药物治疗可获得较好疗效；若出现大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠及经内科治疗无效且伴有严重毒血症者，应紧急手术治疗。

UC的治疗目标是诱导并维持症状缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。根据病情严重程度、病变部位选择合适的治疗药物。

（一）一般治疗措施

患者应注意休息，饮食营养健康。尤其是活动期患者应充分休息，减少精神和体力负担，流质饮食，病情好转后改为富含营养少渣饮食。因牛乳过敏或不耐受发病的患者应该注意限制乳制品摄入。

（二）药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

1、控制炎症反应

（1）氨基水杨酸类制剂

氨基水杨酸类制剂是治疗UC的常用药物，如艾迪莎、美沙拉嗪等。主要发挥抗炎作用，适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素已有缓解者的维持治疗。此类药物可有不良反应，如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，这些不良反应和剂量有关，停药后多可缓解。

还有些不良反应属于过敏，如皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等。服用此类药物须定期复查血象，出现不良反应时立即改用其他药物。

（2）糖皮质激素

糖皮质激素对急性发作期有较好的疗效，特别适用于中重型活动期患者，并且对氨基水杨酸制剂效果不佳的轻中型患者可选用该药。此类药物主要通过非特异性抗炎和抑制免疫反应发挥作用。可口服、静脉滴注、灌肠。

糖皮质激素常用药为强的松或地塞米松，但目前并不认为长期激素维持可防止复发。在急性发作期亦可用氢化考的松或地塞米松静脉滴注，以及每晚用氢化考的松加于生理盐水中做保留灌肠，在急性发作期应用激素治疗的价值是肯定的，但在慢性期是否应持续使用激素则尚有分歧，由于它有一定副作用，故多数不主张长期使用。

（3）免疫抑制剂

主要用于UC疾病缓解后的维持治疗，对于氨基水杨酸类制剂维持治疗无效的或者对糖皮质激素产生依赖的患者可以选择使用此类药物。

免疫抑制剂在UC治疗中的价值尚有异议。据Rosenberg等报道硫唑嘌呤在疾病恶化时并无控制疾病的作用，而在慢性病例中它却有助于减少糖皮质激素的使用。

2、对症治疗

（1）及时纠正水、电解质平衡紊乱；严重贫血者可输血，低蛋白血症者应补充血清蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。

（2）对腹痛、腹泻的对症治疗，慎重使用抗胆碱能药物或止泻药。重症患者应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。

（3）抗生素治疗对一般病例并无指征。对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，静脉给予广谱抗生素。

（三）手术治疗

手术方式一般采用全结肠切除加回肠储袋肛管吻合术。

1.手术指征

若出现以下情况则选择手术治疗：

（1）并发难以控制的大出血、肠穿孔的患者需紧急手术。

（2）重型患者，合并中毒性巨结肠经药物治疗无效，且伴严重毒血症者需紧急手术。中毒性巨结肠伴临近或明确的穿孔，或中毒性巨结肠经几小时而不是数天治疗无效者需手术治疗。

（3）并发结肠癌变可择期手术。

（4）慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但因不良反应太大不能耐受者，可择期手术。

（5）暴发性急性UC对类固醇激素治疗无效，亦即经4～5天治疗无改善者需手术治疗。

（6）由于狭窄引致梗阻。

（7）难治性UC反复发作恶化，慢性持续性症状，营养不良，虚弱，不能工作，不能参加正常社会活动和性生活。

2.手术选择

目前UC有四种手术可供选用。

（1）结直肠全切除、回肠造口术。

（2）结肠全切除、回直肠吻合术。

（3）控制性回肠造口术。

（4）结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术。

目前尚无有效的长期预防或治疗的方法，在现有的四类手术中，结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术不失为较为合理、可供选用的方式。

（四）中医药治疗

因临床上目前采用的药物治疗方式多有不良反应，现有研究表明，中医可从虚实寒热的角度，用中药方剂对溃疡性结肠炎进行治疗，同时辅以针灸治疗，显著提高了患者的治疗效果，降低了不良反应的发生率，大大改善了患者生活质量及远期预后。

（五）其他治疗措施

目前有多种饮食疗法用于治疗UC，但缺乏科学依据，还需要进一步研究证实其有效性。包括益生菌、膳食纤维、鱼油和鱼油中提取的二十碳五烯酸、短链脂肪酸灌肠剂、中草药如芦荟人参和姜黄素等。其中益生菌和脂肪酸是最有希望用于治疗UC的辅助方案，但在采用上述任何一种治疗方案之前都应先咨询医生的意见。

十、预后

UC为慢性病，可终身复发。轻型及长期缓解者预后较好，重症、急性起病、有并发症、年龄>60岁者预后不良，且本病难以治愈，缓解期也需要维持用药。

十一、日常管理

UC是一种慢性病，需要长期服药，并有癌变的可能，因此需要在医生的指导下进行癌症筛查。同时此病不仅给患者身体上造成痛苦，同时还会影响患者的心理健康，患者家属应该注意对患者的心理调节。

（一）家庭护理

UC是一种慢性疾病，即使患者已经进入缓解期也需要维持用药，因此家属应该督促患者按时坚持用药，反复病情活动者,应有长期服药的心理准备。同时由于患者症状发作时，必须要快速跑向厕所，不分时间和场合，因此造成尴尬，引发患者的焦虑，家属和朋友应该多与患者沟通交流，多开导患者。若患者为儿童，家属应该提供更多的支持和帮助，让患儿尽早适应疾病状态下的生活方式。

（二）日常生活管理

UC患者应该保证充足的休息，调节好情绪，避免心理压力过大。急性活动期可给予流质或半流质饮食，病情好转后改为富含营养、易消化的少渣饮食，不宜过于辛辣。注重饮食卫生，避免肠道感染性疾病。患者家属应该与患者一起了解疾病知识，并共同做好生活方式管理。

（三）日常监测指标

因患UC的时间越长发生癌变的风险越大，因此应该在医生的指导下，定期进行癌症筛查。起病8～10年的所有患者均应行一次结肠镜检查，以确定当前病变的范围。根据蒙特利尔分型确定监测方案：

1、E3型（广泛结肠型）

需隔年行结肠镜复查，20年后每年行结肠镜复查；

2、E2型（左半结肠型）

从起病15年开始隔年行结肠镜复查；

3、E1型（直肠型）

无需结肠镜监测。

合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年行结肠镜复查。

十二、预防

本病病因尚未明确，无法预防。

十三、最新研究进展

2021年11月，美国加州大学圣地亚哥分校胃肠病学的研究团队在《The New England Journal of Medicine》发表Ozanimod（奥扎尼莫德）用于治疗UC的临床研究结果及安全性评估，题为：Ozanimod as Induction and Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis。

Ozanimod是选择性的1-磷酸鞘氨醇（S1P）受体调节剂，S1P受体有5种亚型，Ozanimod可选择性结合S1P亚型1（S1PR1）和5（S1PR5），抑制淋巴细胞动员，使其滞留在淋巴组织中，降低血液和淋巴循环中的淋巴细胞数目，进而被开发用于炎性疾病的治疗。该研究采用多中心、随机双盲对照试验，分为Ozanimod组和安慰剂组分别治疗中至重度溃疡性结肠炎患者。结果发现，诱导期（治疗10周），Ozanimod组的临床缓解率高于安慰剂组（18.4% vs. 6.0%, P<0.001），临床应答率亦较高（47.8% vs. 25.9%, P<0.001）；维持期（治疗52周），Ozanimod组的临床缓解率仍高于安慰剂组（37.0% vs. 18.5%, P<0.001），临床应答率亦较高（60.0% vs. 41.0%，P<0.001）。安全性方面，在诱导期两组不良事件无差别，但在维持期，高于安慰剂组（49.1% vs 36.6%），Ozanimod组容易引起转氨酶升高。

目前UC缺乏有效治疗药物，以激素治疗为主。该研究表明，在中至重度UC患者中，Ozanimod可以抑制炎性细胞在结肠内聚集，有效缓解UC，在诱导和维持治疗中效果显著，但在治疗期间需注意保护肝脏功能。Ozanimod有望为UC患者的治疗提供新选择，且有助于减少糖皮质激素的应用。

2022年9月6日，南昌弘益药业有限公司自主研发、拥有自主知识产权的拟用于SLE、RA、CD、UC等自身免疫性疾病治疗的新型高效高选择性S1P1调节剂HE009片I期临床研究申请获得国家药品监督管理局批准，即将开展单中心、随机、双盲、安慰剂对照、单次递增给药、多次给药评估口服HE009片在中国健康受试者中的安全性、耐受性和药代/药效动力学特征及食物影响的I期临床研究。

 

文献资料

1、王辰等，内科学（八年制），第3版，人民卫生出版社，北京，2015：486～492

2、葛均波等，内科学，第9版，人民卫生出版社，北京，2018

3、中华医学会消化病分会炎症性肠病学组，炎症性肠病的诊断与治疗的共识意见，中华消化杂志，2018，38（5）：292～311

4、周剑波等，小分子药物治疗炎症性肠病的临床研究进展，中国现代医生，2022，60（23）：102～106

5、杨阳等，炎症性肠病中菌群与肠道免疫关系的研究进展，中国免疫学杂志，2021，37（11）：1396～1403

6、张嘉峻等，肠道菌群在炎症性肠病中的研究进展，医学综述，2022，28（13）：2537～2542

 

 

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