多发性硬化（MS）是一种以中枢神经系统炎症性脱髓鞘病变为主要特征的自身免疫性疾病，病变主要累及白质，病情呈慢性进行性发展，多在成年早期发病，女性多于男性，大多数患者表现为反复发作的神经功能障碍，多次缓解复发，随着时间的推移，最终造成永久性残疾，症状体征的空间多样性和病程的时间多发性是本病的主要特点。目前，全球约有230万名MS患者，对人类身体健康造成严重危害，并给社会造成沉重的经济负担。

MS常累及大脑、脊髓白质、皮质下结构、脑干、小脑和视神经等。如果不进行及时有效的治疗，随着病情进展，最终可导致患者肌肉协调性丧失，视力减弱、功能丧失。MS的发病机制复杂，病因不明，目前不能治愈，患者需要接受长期治疗。

2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，MS被收录其中。

一、流行病学

MS多见于中、青年女性，呈全球性分布，发病率为50～300人/10万人，全球约有230万名MS患者。其MS在欧洲、北美人群中发病率高，而在亚洲、黑人及美洲原住民中少见。在一些高纬度国家MS的患病率为人1人/400人，西方国家患病率为1人/1000人，亚洲患病率为2人/10万人，其发病率随着纬度的增加而增加，但也有例外。移民可能改变罹患MS的危险性，儿童时期从高发病区移至低发病区的移民发病率明显降低。MS好发于青壮年，女性多见，男女比例为1：1.5～1：2，且比例呈逐渐上升趋势，可能与女性职业、肥胖、避孕和分娩等因素有关，60岁以上发病的患者病程常表现为进展型。不同的地区，MS的发病率不同，我国属低发病区，发病率为每年0.235/10万人。

（一）地理分布

MS的发病率与地区的纬度有密切关系，离赤道愈远，其发病率愈高。

1、高发病区

每10万人中有100～200人发病，包括北欧、美国北部、加拿大南部等地。

2、中等发病区

每10万人中有5～10人发病，包括美国南部、南欧和中东等地。

3、低发病区

每10万人中不超过5人发病，包括亚洲、非洲等地。

4、赤道地区

每10万人中发病人数小于1人。

（二）种族差异

人种差异对MS有一定影响。北美与欧洲的高加索人MS的患病率显著高于非洲黑人和亚洲人。

（三）移民影响

移民能改变MS的危险性，移民者的患病率与其移居地相同。流行病学资料表明，15岁前从MS高发病区移至低发病区的移民，发病率明显降低。

二、特点及病理特征

MS以炎症和大脑、脊髓和视神经出现脱髓鞘病变为主要特征。其临床表现广泛，包括肌肉无力、感觉障碍、认知功能障碍和疲劳等，世界各地MS的发病率各不相同。MS的临床症状复杂多变，缓解与复发交替进行，严重影响患者的生活质量和生命质量。

MS被认为是一种自身免疫性疾病，主要由自身反应性免疫细胞通过血脑屏障（BBB）进入中枢神经系统所致。同时，MS的发生与环境和遗传因素有关，基因分析发现，EB病毒（EBV）是MS的重要环境诱因，且人类白细胞抗原（HLA）-DRBI 15：01等位基因在很大程度上决定了MS的中枢神经系统特异性。MS的早期病变表现为周围免疫细胞浸润和BBB渗透。细胞浸润以巨噬细胞为主，CD8+T细胞次之，CD+4T细胞、B细胞和浆细胞相对较少。T细胞的组成并未随疾病的发展而改变，但B细胞和浆细胞的相对比例增加。小胶质细胞和巨噬细胞在整个疾病过程中保持慢性激活的状态，形成髓鞘和少突胶质细胞丟失的斑块。随疾病进展，患者大脑出现局灶性白质病变，大脑和脊髓损伤不明显，但脑萎缩普遍出现，脑萎缩伴随脑室增大，星状胶质细胞在白质病变中形成多发硬化性胶质瘢痕，在大脑皮质、核和脊髓的灰质也会发生脱髓鞘，但白质的脱髓鞘区域可以通过髓鞘再生得到部分修复；此外，疾病过程不仅影响髓磷脂，还会导致轴突和神经元出现退行性病变从而造成患者出现不可逆的残疾。

MS具有易复发的特点，其复发由炎症细胞浸润引起，这些炎症细胞包括T淋巴细胞、B淋巴细胞和骨髓细胞。它们与中枢神经系统中的胶质细胞共同作用导致炎症、脱髓鞘和神经退行性变，并引起可溶性介质的分泌和氧化应激的产生。在MS疾病后期，特别是疾病进展期，进入中枢神经系统的免疫细胞浸润减少，但中枢神经系统内的炎症反应持续存在，则进一步造成减少突胶质细胞的丟失和神经-轴突突变性，并因此而导致MS的复发。

MS的特征性病理改变是中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围，伴反应性胶质增生，也可有轴突损伤。病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经。脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径1～20mm，以半卵圆中心和脑室周围，尤其是侧脑室前角最多见。镜下可见急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好，少突胶质细胞轻度变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润。病变晚期轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。

三、分型

1996年，美国国家多发性硬化症协会（NMSS）依据患者最常见临床表现，将MS临床表型分为复发性缓解型（RRMS）、原发性进展型（PPMS）、继发性进展型（SPMS）、进行性复发型（PRMS）四种类型。

2012年，NMSS结合改进的临床描述性术语、磁共振成像技术、液体生物标志物分析，以及包括神经生理学在内的其他检测分析方法，建议维持1996年对MS基本表型的描述，并提出了临床孤立综合征（CIS）和放射学孤立综合征（RIS）两种新的疾病类型。其中，CIS和RIS发生，提示后续发展为MS的可能性比较大。

（一）MS国际通用临床病程分型

1、临床孤立综合征（CIS）

CIS是指首次的临床发作的单时相事件，常常累及脊髓、脑干、视神经等，还包括累及大脑半球的脱髓鞘病变或瘤样炎性脱髓鞘病。患者经历首次发作后，并非全部进展为MS，所以CIS患者需要密切随访。

CIS临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。所以，临床孤立指的是时间孤立而不是空间孤立。

CIS临床表现常见的有视力下降、肢体麻木、肢体无力、尿便障碍等，具体症状与受累部位相关。病变表现为时间上的孤立，并且临床症状持续24h以上。

CIS的诊断诊断与CIS的解剖位置相对应的神经系统查体、头颅或脊髓磁共振（MRI）、眼科检查（视力、视野、眼底、光学相干断层扫描或神经电生理学检查（视觉诱发电位，VEP）异常。

临床应当谨慎将仅有患者主观改变的症状作为当前或以前的疾病发作证据。部分CIS患者最终发展为MS。

CIS的临床表现与预后密切相关，预后良好者多表现为仅有感觉症状，临床症状完全缓解，5年后仍没有活动障碍，MRI表现正常。预后较差者往往表现为多病变，运动系统受累，不完全缓解，有大病变者。

2、复发性缓解型MS（RRMS）

RRMS最常见，占MS患者的80%～85%之多。表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，可急性发病或病情恶化，之后可以恢复，两次复发间病情稳定，不留或仅留下轻微后遗症。

3、继发性进展型MS（SPMS）

约50%的RRMS患者在患病10～15年后疾病不再有复发缓解过程，发展成SPMS，呈缓慢进行性加重。患病25年后80%的MS患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型。

4、原发性进展型MS（PPMS）

PPMS约占MS患者的10%，病程大于1年，起病年龄偏大（40～60岁）疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程，发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展，发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状。

5、进行性复发型MS（PRMS）

PRMS是MS的少见病程类型，约5%～10%MS患者表现为本类型，疾病始终呈缓慢进行性加重，病程中有少数缓解复发过程，在原发性进展型病程基础上同时伴急性复发。

6、放射学孤立综合征（RIS）

RIS是2009年由Okuda等提出的一个概念，和临床前期（Preclinical）意义上等同。国外学者研究发现它可能是MS的早期表现，存在进展为CIS或MS的风险。患者无神经系统表现或其他明确解释，MRI中出现强烈提示MS的表现时，可考虑为RIS。目前多数专家认为，需要临床受累才能诊断MS，而一旦发生典型RIS，既往时间和空间多发性的MRI证据即能够支持MS的诊断。部分RIS患者可能会转成MS，通常为RRMS。

（二）中国MS分型

MS好发于青壮年，女性更为多见，男女患病比例为1：1.5～1：2。中枢神经系统各个部位均可受累，临床表现多样。其常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。

由于种族和地域的差异，MS的分型也不尽相同。中国的MS分型主要有复发缓解型、继发进展型、原发进展型和其他类型。

1、复发缓解型MS（RRMS）

此型疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。MS患者80%～85%最初病程中表现为此类型。

2、继发进展型MS（SPMS）

约50%的RRMS患者在患病10～15年后会疾病不再有复发，呈现缓慢进行性加重过程。

3、原发进展型MS（PPMS）

此型病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约10%的MS患者表现为此类型。

4、其他类型

根据MS的发病及预后情况，有以下两种少见临床类型作为补充，其与国际通用临床病程分型存在交叉。

（1）良性型MS

少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型MS无法做出早期预测。

（2）恶性型MS

又名爆发型MS或变异型MS，疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。

四、病因

MS的病因及发病机制尚不明确，可能是和病毒感染、自身免疫反应、遗传和环境等多种因素有关。

（一）病毒感染

病毒感染是发生MS的最主要原因。分子模拟学说推测外界病原体感染机体后，体内激活T细胞并生成相应抗体，在攻击外界病原体的同时，其可与神经髓鞘多肽片段发生反应从而导致脱髓鞘病变。常见的病毒可能有人类疱疹病毒6型、EB病毒、麻疹病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒I型等。

研究发现，本病最初发病或以后的复发常有一次急性感染。MS患者不仅麻疹病毒抗体效价增高，其他多种病毒抗体效价也增高。感染的病毒可能与中枢神经系统（CNS）髓鞘蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MBP等神经髓鞘组分的某段多肽氨基酸序列相同或极为相近，推测病毒感染后体内T细胞激活并生成病毒抗体，可与神经髓鞘多肽片段发生交叉反应，导致脱髓鞘病变。

（二）自身免疫反应

MS是一种自身免疫性疾病。由于自身免疫系统攻击自身组织，破坏包裹和保护大脑与髓鞘神经纤维的脂肪物质，当髓鞘受损并且神经纤维暴露时，可能使神经受损，或沿着该神经传播的信息可能会减慢或阻塞，引发疾病。

实验性变态反应性脑脊髓炎（EAE），其免疫发病机制和病损与MS相似，如针对自身髓鞘碱性蛋白（MBP）髓鞘碱性蛋白（MBP）产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质髓鞘的脱失，出现各种神经功能的障碍。同时临床上应用免疫抑制药或免疫调节药物对MS治疗有明显的缓解作用，从而提示MS是一种与自身免疫有关的疾病。

（三）遗传因素

研究认为MS的遗传易感性可能受多个基因影响，有明显的家族倾向。调查显示，患者的一级亲属（父母、子女与兄弟姐妹）患病，其发病率是普通人群的12～15倍，MS患者约10%有家族史；同卵双胞胎中，患病几率可达50%。

（四）地理环境因素

流行病资料表明，接近地球两极地带，特别是北半球北部高纬度地带的国家，本病发病率较高。MS高危地区包括美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛和新西兰南部患病率较高。赤道国家、亚洲和非洲国家发病率较低。我国属于低发病区域，与日本相似。

（五）其他因素

感染、过度劳累、外伤、情绪激动，以及激素治疗中停药等，均可促发疾病或促使本病复发或加重。

五、症状

MS起病年龄多在20～40岁，10岁以下和50岁以上患者少见，女性患者多见。MS的起病形式以亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例。绝大多数MS患者在临床上表现为空间和时间多发性。空间多发性是指病变部位的多发，时间多发性是指缓解-复发的病程。少数病例在整个病程中呈现单病灶征象。单相病程多见于以脊髓征象起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见的病势凶险的急性多发性硬化。临床症状和体征由于多发性硬化患者大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累，故其临床症状和体征多种多样。MS患者的体征常多于症状，例如主诉一侧下肢无力、麻木刺痛的患者，查体时往往可见双侧皮质脊髓束或后索受累的体征，常出现视力障碍、肢体无力、感觉异常以及共济失调等较为复杂的症状和体征。

（一）感觉异常

MS患者可能会出现浅感觉障碍，如肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感，或尖锐烧灼样疼痛以及定位不明确的感觉异常，亦可有深感觉障碍。此外，被动屈颈时会产生刺痛感或闪电样感觉，从颈部放射至背部。

（二）运动障碍

MS患者肢体无力最为常见，大约50%的患者首发症状为一个或多个肢体无力。一般下肢比上肢症状明显，表现为偏瘫、截瘫或四肢瘫，以不对称瘫痪最为常见。另外大约30%～40%的MS患者有不同程度的共济运动障碍，表现为突然行走或站立不稳，未见四肢震颤。

（三）视力障碍

视力障碍可为MS患者的首发症状，表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为数天内单眼视力急剧下降，也有双眼视力同时发生障碍，但较为少见。一侧受累后2～3周出现另一侧受累，常伴眼球疼痛。进行眼底检查时，病情早期可见患者视乳头水肿或正常，随着疾病发展，可观察到视神经萎缩。

（四）发作性症状

MS患者的特征性发作性症状包括肢体强直痉挛、共济失调、癫痫发作和肢体疼痛不适等，出现的持续时间短暂，数秒至数分钟不等，可被特殊因素诱发。

（五）其他症状

膀胱功能障碍是MS患者的主要痛苦之一，包括尿频、尿急、尿潴留、尿失禁，常与脊髓功能障碍合并出现。此外，男性MS患者还可出现原发性或继发性性功能障碍。

MS尚可伴有周围神经损害和多种其他自身免疫性疾病，如风湿病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力等。MS合并其他自身免疫性疾病是由于机体的免疫调节障碍引起多个靶点受累的结果。

六、伴随症状

MS患者的伴随症状主要有自主神经功能障碍、精神异常、认知功能障碍等。

（一）自主神经功能障碍

MS患者常见的自主神经功能障碍主要有尿频、尿失禁、便秘或者便秘与腹泻交替出现、性欲减退，此外还可出现多汗和流涎等。MS患者中直肠、膀胱和性功能障碍一般不单独出现，常同时伴有肢体感觉和运动功能异常，尤其多见于下肢。

（二）精神异常

精神异常一般在MS患者的疾病后期出现，多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁，部分患者出现喜悦、兴奋，也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、重复语言、猜疑和被害妄想等。

（三）认知功能障碍

约半数MS患者可出现认知功能障碍，通常表现为记忆力减退、反应迟钝、判断力下降和抽象思维能力减退等。

七、就医

当出现以下不明原因的状况时，患者可能患有MS，应及时到医院神经内科就诊。

（一）视力障碍

出现部分或完全失明、视力模糊、复视或眼球运动时疼痛。

（二）感觉障碍

肢体感觉障碍，如肢体出现麻木、刺痛、肢体发冷、蚁走感等异常感觉，颈部向前弯曲运动时有电极感觉。

（三）运动障碍

肢体运动障碍，如出现一侧肢体运动障碍，肢体颤抖、运动协调能力变差或步态不稳。

（四）功能障碍

膀胱或直肠功能障碍，如膀胱感觉丧失，过度充盈，膀胱膨胀、大小便失禁等。

八、并发症

MS可能会并发周围神经损害和多种其他自身免疫性疾病，如风湿病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力等。

九、检查

（一）磁共振成像（MRI）

MRI是检测MS最有效的辅助诊断手段，能显示大脑和脊髓的病变区域，可识别无临床症状的病灶，使MS诊断不再只依赖临床标准。

MRI检查分辨率高，可识别无临床症状的病灶，使MS诊断不再只依赖临床标准。可见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号，常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及胼胝体，或为融合斑，多位于侧脑室体部；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则T1低信号及T2高信号斑块；病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。

（二）脑脊液（CSF）检查

通过脊髓穿刺从椎管中取出少量液体样本检查，可显示与MS相关的抗体异常。脑脊液检查也可以帮助排除感染和其他与MS相似的症状。脑脊液检查可为MS临床诊断提供重要证据。

1、CSF单个核细胞（MNC）数

轻度增高或正常，一般在15×10的6次方/L以内，约1/3急性起病或恶化的病例可轻至中度增高，通常不超过50×10的6次方/L，超过此值应考虑其他疾病而非MS。约40%MS病例CSF蛋白轻度增高。

2、IgG鞘内合成检测

MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成，是CSF重要的免疫学检查。

（1）CSF-IgG指数

CSF-IgG指数是IgG鞘内合成的定量指标，见于约70%以上MS患者，测定这组指标也可计算CNS24小时IgG合成率，意义与IgG指数相似。

（2）CSF-IgG寡克隆带（OB）

OB是IgG鞘内合成的定性指标，OB阳性率可达95%以上。但应同时检测CSF和血清，只有CSF中存在OB而血清缺如才支持MS诊断。

（三）诱发电位检查

诱发电位包括视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）和体感诱发电位（SEP）等，50%～90%的MS患者可有一项或多项诱发电位异常。

十、诊断

MS诊断的本质是时间和空间的多发性。

（一）Poser诊断标准

以往国内外多采用的诊断标准是在1983年华盛顿召开的关于多发性硬化诊断专题会议上制定的，即Poser诊断标准，符合其中一条者即可诊断为MS。

1、临床确诊MS（CDMS）

（1）病程中两次发作和两个分离病灶临床证据。

（2）病程中两次发作，具有一处病变的临床证据和另一部位病变的亚临床证据。

2、实验室检查支持确诊MS（LSDMS）

（1）病程中两次发作，具有一处病变的临床证据，CSF OB/IgG（+）。

（2）病程中一次发作，具有两个分离病灶的临床证据，CSF OB/IgG（+）。

（3）病程中一次发作，具有一处病变的临床证据和另一病变的亚临床证据，CSF OB/IgG（+）。

3、临床可能MS（CPMS）

（1）病程中两次发作，具有一处病变的临床证据。

（2）病程中一次发作，具有两个不同部位病变的临床证据。

（3）病程中一次发作，具有一处病变的临床证据和另一部位病变的亚临床证据

4、实验室检查支持可能MS（LSPMS）

病程中两次发作，CSF OB/IgG，两次发作需累及CNS不同部位，须间隔至少一个月，每次发作需持续24小时应注意不能根据任何单一症状或体征诊断MS，应以提示中枢神经系统不同时间、不同部位病变的全部临床表现作为诊断依据。

（二）McDonald诊断标准

随着影像技术的发展，人们对该病的全面深入研究，以及早期诊治的必要性，MS的诊断标准不断得到更新。

2001年McDonald诊断标准具有较大突破，将Poser诊断标准中对MS的诊断由四类（临床确诊、实验室支持确诊、临床可能、实验室可能）简化为两类（确诊、可能），并引入MRI检查结果，提出原发进展型多发性硬化（PPMS）的诊断标准。

2005年修订版McDonald诊断标准更加强调MRI病灶在时间多发性上的重要性，进一步阐释了脊髓病变在诊断中的意义，简化了PPMS的诊断。这一诊断标准在近年来已在世界范围内广泛应用。从MS诊断标准的发展过程来看，发展趋势是早期诊断，在不降低特异性的同时提高诊断的敏感性，明确诊断概念，简化诊断过程。

2010年5月在爱尔兰首都都柏林，多发性硬化诊断国际专家小组（简称“国际专家小组”）依据近年来有关MS诊断的研究和专家意见，讨论了进一步阐述时空多发性的必要性，以及拟将该标准应用于儿童人群、亚洲人群及拉丁美洲人群，第二次修订了McDonald诊断标准。

以下是第二次修订后的McDonald诊断标准：

1、≥2次临床发作；具有≥2个病灶的客观临床证据或1个病灶的客观临床证据并有1次先前发作的合理证据即可确诊MS。

2、≥2次临床发作；具有1个病灶的客观临床证据；空间的多发性需具备下列2项中的任何一项：

（1）MS的4个CNS典型病灶区域（脑室旁、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶。

（2）等待累及CNS不同部位的再次临床发作。

3、1次临床发作a；具有≥2个病灶的客观临床证据；时间的多发性需具备下列3项中的任何一项：

（1）任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶。

（2）随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短。

（3）等待再次临床发作。

4、1次临床发作；具有1个病灶的客观临床证据（临床孤立综合征）。

（1）空间的多发性需具备下列2项中的任何一项：

①MS的4个CNS典型病灶区域（脑室旁、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶。

②等待累及CNS不同部位的再次临床发作。

（2）时间的多发性需具备以下3项中的任何一项：

①任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶。

②随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短。

③等待再次临床发作。

5、提示MS的隐袭进展性神经功能障碍（PPMS）

回顾或前瞻研究证明疾病进展一年并具备下列3项中的2项：

（1）MS典型病灶区域（脑室旁、近皮层或幕下）有≥1个T2病灶以证明脑内病灶的空间多发性。

（2）脊髓内有≥2个T2病灶以证明脊髓病灶的空间多发性。

（3）CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和/或IgG指数增高）。

6、诊断

临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时，可明确诊断为MS；疑似MS，但不完全符合上述诊断标准时，诊断为“可能的MS”；用其他诊断能更合理地解释临床表现时，诊断为“非MS”。

（1）一次发作的定义

一次发作复发、恶化）定义为由患者主观叙述或客观检查发现的具有CNS急性炎性脱髓鞘病变特征的当前或既往事件，持续至少24小时，无发热或感染征象。临床发作需由同期的神经系统检查证实，在缺乏神经系统检查证据时，某些具有MS典型症状和进展特点的既往事件亦可为先前的脱髓鞘事件提供合理证据。患者主观叙述的发作性症状（既往或当前）应是持续至少24 h的多次发作。确诊MS前需确定：

①至少有1次发作必须由神经系统检查证实。

②既往有视觉障碍的患者视觉诱发电位阳性。

③MRI检查发现与既往神经系统症状相符的CNS区域有脱髓鞘改变。

（2）合理证据

根据2次发作的客观证据所做出的临床诊断最为可靠。在缺乏神经系统检查证实的客观证据时，对1次既往发作的合理证据包括：

①具有炎性脱髓鞘病变典型症状和进展特点的既往事件。

②至少有1次被客观证据支持的临床发作。

（3）附加证据

对于不需要附加证据的，但在做出MS相关诊断时仍需满足诊断标准的影像学要求。当影像学或其他检查（如CSF）结果为阴性时，应慎下MS诊断，需考虑其他诊断。诊断MS前必须满足：临床表现无其他更合理的解释，且必须有支持MS的客观证据。

（4）不需要钆增强病灶

对有脑干或脊髓综合征的患者，其责任病灶不在MS病灶数统计之列，不需要钆增强病灶。

（三）中国MS诊断

由于种族和地域等的差异，根据中国MS患者的分型等情况及临床实践，制订针对中国MS的诊断标准。

1、原则

首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；其次，应充分结合各种辅助检查特别是MR1与脑脊液（CSF）特点，寻找病变的空间多发与时间多发证据；第三，还需排除其他可能疾病。此外，除满足以上3项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。

在考虑MS诊断时，所有患者均应行头部MRI检查。目前推荐应用1.5T及以上场强MRI扫描仪；头部基本序列应该包括平扫（2D矢状面FLAIR序列，2D横断面T1、T2、DWI）及增强（横断面T1）；扫描层数为全脑覆盖（约30～32层），层厚4 mm；中心定位线为平行胼胝体膝部、压部下缘连线；推荐注射造影剂后延迟5min做增强扫描。有条件的单位，除DWI外，推荐其他所有序列的MRI检查采用3D扫描后薄层重建。脊髓MRI检查对于所有患者并非必要，但在脊髓受累为首发症状、原发性进展性病程以及在MS少见的人群（老年人或亚种人群）中考虑MS，或者需要进一步资料増加诊断的可靠性时，应行脊髓MRI检查。推荐序列包括矢状面T1、T2，连续横断面T1、T2，以及増强后矢状面、横断面Tl。

2、标准

（1）成人MS

推荐使用2017年MeDonald MS诊断标准，其适合于典型发作MS的诊断，以往2001年、2005年及2010 McDonald MS诊断标准同样适用。对于存在NMO谱系疾病（NMOSD）可能的人群，如脊髓受累超过3个椎体节段以上、典型第三脑室周围器官（CVO）受累症状、颅内缺乏典型MS病变、严重视神经炎、合并多项自身免疫性疾病或相关抗体阳性者，包括复发性长节段性横贯性脊髓炎（rLETM）和复发性视神经炎（rON）等疾病，MS应与其进行鉴别。建议疾病急性复发期及免疫治疗前进行血清水通道蛋白4（AQP4）抗体的检测。

因不同国家/种族人群中的验证研究并无证据显示2010年版McDonald标准不能用于这些人群。因此，2017年McDonald MS诊断标准同样适合不同国家/种族人群，但应注意排除与其相似的疾病，尤其是在非洲裔美国人、亚裔、拉丁美洲裔和儿童患者中排除NMOSD。

2017年版MeDonald MS诊断标准对CSF的诊断价值作了更新，强烈建议下列情况下进行CSF检查：临床和MRI证据不足以支持MS的诊断，尤其是考虑开始治疗时；发病症状不典型，包括进展性熵程（PPMS）；临床、影像学和实验室检查不符合典型的MS；MS少见人群（如儿童、老年人和非白种人）。亚洲国家（包括中国）MS患者CSF寡克隆区带阳性率低于白种人，其在亚洲MS中的诊断价值仍有待更多研究证实。

2、儿童MS

儿童MS中95％为RRMS,80%与成人MS特点相似，其MRI相关空间多发、时间多发标准同样适用；但约15%～20％的儿童MS，尤其是小于11岁的患儿，疾病首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎（ADEM）过程，所有MS患儿中约10%～15％可有长节段脊髓炎的表现，推荐对患儿进行动态MRI随访，当观察到新的、非ADEM样发作方可诊断MS。髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体在儿童MS检出率高于成人MS。

3、临床孤立综合征（CIS）

CIS系指由单次发作的CNS炎性脱髓鞘事件组成的临床综合征。临床上既可表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。其常见的临床表现有视力下降、股体麻木、肢体无力、尿便障碍等；病变表现为时间上的孤立，并且临床症状持续24h以上。神经系统查体、影像（MR1或视觉相干断层成像）或神经生理学检查（视觉诱发电位）所示应与CIS的解剖位置相对应。临床应当懂慎将仅有患者主观改变的症状作为当前或以前的疾病发作证据。一半以上的欧美CIS患者最终发展为MS。CIS的临床表现与预后密切相关，预后良好者多表现为：仅有感觉症状，临床症状完全缓解，5年后仍没有活动障碍，MRI表现正常。预后较差者往往表现为：多病变，运劝系统受累，不完全缓解，有大病变者。

4、放射学孤立综合征（RIS）

患者无神经系统表现或其他明确解释，MRI中出现强烈提示MS的表现时，可考虑为RIS。目前多数专家认为，需要临床受累才能诊断MS，而一旦发生典型RIS，既往时间和空间多发性的MRI证据即能够支持MS的诊断。大约1/3RIS患者发病后5年内能够诊断MS，通常为RRMS。

十一、鉴别诊断

对于早期的MS，尤其应注意与其他临床及影像学上同样具有时间多发和空间多发特点的疾病进行鉴别，尽可能完善实验室及其他相关辅助检查，如AQP4抗体、其他自身免疫相关抗体筛查，排除其他疾病可能，切忌仅凭脑室周围多发长T2信号就片面做出MS诊断。

（一）非特异性炎症

MS主要与其他类型的脱髓鞘疾病相鉴别，如急性播散性脑脊髓炎和视神经脊髓炎，以及累及到中枢神经系统的其他系统性疾病，如桥本脑病、神经白塞病、神经系统结节病、狼疮脑病等。

（二）血管病

多发腔隙性脑梗死等原因造成的血管炎、脊髓硬脊膜动静脉瘘和动静脉畸形等，需要通过活检、血管造影等与MS相鉴别。

（三）感染

莱姆病、梅毒、结核病、热带痉挛性截瘫、艾滋病、Whipple病等，可结合病史、伴随表现、病原学检查、脑脊液实验室检查结果与MS进行鉴别。

（四）先天和遗传性疾病

脑白质营养不良、脊髓小脑变性、Friedreich共济失调等，可通过临床特点和基因检测协助诊断。

（五）肿瘤相关

如原发中枢神经系统淋巴瘤、大脑胶质瘤病、脊髓肿瘤等，此类疾病临床及影像表现与MS相似，必要时需要通过活检与MS进一步鉴别。

（六）代谢性/营养性疾病

须与Wernike脑病、亚急性联合变性、脑白质营养不良等代谢性/营养性疾病相鉴别。

（七）线粒体病

须与MELAS、Leigh病、Leber病相鉴别。可通过线粒体基因检查进一步鉴别。

（八）其他

须与SCA、CO中毒、可逆性脑病、颈椎病导致脊髓压迫症、热带痉挛性截瘫（TSP）相鉴别。

十二、治疗

对于MS应该在遵循循证医学证据的基础上，结合患者的经济条件和意愿，进行早期、合理治疗。MS的治疗分为急性期治疗、缓解期治疗、对症治疗、康复治疗。

（一）急性期治疗

1、治疗目标

MS的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症力为主要目标。

2、适应证

并非所有复发均需处理。有客观神经缺损证据的功能残疾症状，如视力下降、运动障碍和小脑/脑干症状等方需治疗。轻微感党症状无需治疗，一般休息或对症处理后即可缓解。

3、主要药物及用法

（1）糖皮质激素（以下简称“激素”）

激素一线治疗。激素治疗期内能促进急性发病的MS患者神经功能恢复，但延长激素用药时间对神经功能恢复无长期获益。

①激素治疗原则

大剂量，短疗程。

②推荐激素用药方法

大剂量甲泼尼龙冲击治疗。具体用法如下：

a、成人从1g/d开始，静脉滴注3～4 h，共 3～5 d，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用。如临床神经功能缺损恢复不明显，可改为口服醋酸泼尼松或泼尼松龙60～80mg，1次/d，每2d减5～10mg，直至减停，原则上总疗程不超过3～4周。若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现新的MRI病变，可再次给予甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。

b、儿童按体质量20～30mg/（kg·d），静脉滴注3～4h，1次/d，共5d，症状究全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服醋酸泼尼松或泼尼松龙，1mg/（kg·d），每2d减5mg，直至停用。口服激素减量过程中，若出现新发症状，可再次甲泼尼龙冲击治疗或给予1个疗程静脉大剂量免疫球蛋白治疗（IVIG）。激素治疗的常见不良反应包括电解质

紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松，股骨头环死等。

（2）血浆置换

血浆置换为二线治疗。急性重症或对激素治疗无效者可于起病2～3周内应用5～7d的血浆置换治疗。

（3）免疫球蛋白治疗

目前，免疫球蛋白治疗尚缺乏有效证据，仅作为一种备选治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用激素治疗的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。推荐用法为：静脉滴注0.4 g（kg·d），连续用5d为1个疗程，5d后，如果无效，则不建议患者继续使用，如果有效但疗效不是特别满意，则可继续每周用1d，连用3～4周。

4、注意鉴别假复发

假复发是指在感染或其他导致体温升高的状态、压力或疲劳下出现神经系统异常症状，但查体无新体征、影像学检查无客观病灶的现象。典型假复发症状一般持续＜24h，但个别情况下（如感染未控制、持续处于高温状态、长时间压力较大和长期睡眠剥夺等），也可持续超过24h。治疗上除消除引起假复发的诱因外，无须其他治疗。

（二）缓解期治疗

1、治疗目标

MS为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用MS疾病修饰治疗（DMT）和对症治疗。

2、主要药物及用法

（1）特立氟胺

特立氟胺为DMT中的一线口服治疗药物。

①推荐意见

已确诊的复发型MS患者（RRMS和有复发的SPMS患者）可给于特立氟胺治疗。

②治疗原则

早期、长期。

③推荐用法

中国患者推荐14mg，口服，1次/d。

④常见不良反应及处理

特立氟胺的常见不良反应为腹泻、呕吐、头发稀疏、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高。腹泻和呕吐可适当给予对症处理。重度肝损伤患者不应给予特立氟胺治疗。

开始治疗前，应检测患者ALT和和胆红素水平；开始治疗后，应每月监测ALT水平，至少持续6个月。因特立氟胺具有潜在致畸性，因此，妊娠或正在计划妊娠患者禁用特立氟胺。特立氟胺可以通过药物加速消除程序，在11d内达到风险最小的血药浓度（0.02mg/L）。开始用药前，育龄女性应行妊娠试验，阴性者方可开始用药。开始治疗后，发现妊娠的患者或者计划妊娠的女性和男性患者应停用特立氟胺，并连续11d采用考来烯胺或活性炭粉治疗，以加速药物清除，血清特立氟胺浓度＜0.02 mg/L之前应避免妊娠。

（2）注射用重组人β-1b干扰素

注射用重组人β-1b干扰素为DMT中的一线治疗药物。

①推荐意见

a、有可能发展为MS的高危CIS（不满足MS诊断标准但MRI病灶高度提示MS）或已确诊的RRMS或仍有复发的SPMS患者可给予注射用重组人β-1b干扰素治疗。

b、注射用重组人β-1b干扰素对临床无复发的SPMS患者的疗效尚不确定。

②治疗原则

早期，序贯，长期。

③推荐用法

推荐剂量为250μg，皮下注射，隔日1次。起始剂量为62.5 μg，皮下注射，隔日1次，以后每注射2次后，增加62.5μg，直至推荐剂量。

④常见不良反应及处理

a、注射部位反应

注射部位反应常见，严重者甚至可引起注射局部坏死。注射前30min将药物从冰箱取出、用药前后冰敷、变更注射部位、注射部位皮肤避免直接日照和加强无菌注射技术等可有效改善注射部位反应。

b、流感样症状

流感样症状常见于首次注射或增加剂量时。随着注射时间的延长，流感样症状可逐渐减轻直至完全消失。应从小剂量开始、睡前给药和适当应用解热镇痛类药物（如对乙酰氨基酚、布洛芬等）可改善流感样症状。应注意避免常规使用对乙酰氨基酚，因其可能增加注射用重组人β-1b干扰素相关肝功异常的发生。

c、无症状肝功能异常

无症状肝功能异常多为一过性，减量或停药后可恢复正常。应注意定期监测肝功能。

d、其他

部分患者还可出现白细胞减少和甲状腺功能异常，应注意定期监测血常规和甲状腺功能，推荐开始用药的前6个月每月进行检查。

（3）阿仑珠单抗

①推荐意见

已确诊的复发型MS悲者（RRMS和有复发的SPMS悲者）可给予阿仑珠单抗治疗。

②推荐用法

12mg/d，静脉输注，持续2个疗程。首个疗程：12mg/d，连续5d（总剂量60 mg）。第二个疗程：首个疗程12个月后，给予12 mg/d，连续3d（总剂量36 mg）。

③主要不良反应及处理

主要不良反应为输液反应、感染和自身免疫性疾病。为了监测潜在严重不良作用的早期体征，在治疗基线时和末次治疗后48个月进行下述定期实验室检查：

a、全血细胞计数（CBC）及其分类计数

治疗开始前和随后每月1次。

b、血清肌酐水平

治疗开始前和随后每月1次。

c、尿液分析与尿细胞计数

治疗开始前和随后每月1次。

d、甲状腺功能检查

促甲状腺激素（TSH）水平测定，治疗开始前和随后每3个月1次。

e、皮肤检查

进行基线和每年1次的皮肤检查，以监测黑素瘤。

（4）米托蔥醌

米托蒽醌是FDA批准的第一个用于治疗MS的免疫抑制剂。①推荐意见

米托蒽醌治疗可以减少RRMS患者的复发率；延缓RRMS、SPMS和PRMS患者的疾病进展，但由于其严重的心脏毒性和白血病等不良反应，建议用于快速进展、其他治疗无效的患者。

②推荐用法

8～12mg/m²，静脉注射，每3个月1次，终身总累积剂量限制在104 mg/m²以下、疗程不宜超过2年。

③主要不良反应及处理

米托蒽醌的主要不良反应为心脏毒性和白血病，使用时应注意监测其心脏毒性，每次注射前应检测左室射血分数（LVEF），若LVEF<50％或较前显著下降，应停用米托蒽醌。此外，因米托蒽醌的心脏毒性有迟发效应，整个疗程结束后，也应定期监测LVEF。

3、治疗策略

（1）DMT应在能够给患者提供随访、评估、监测药物不良反应及毒性作用和及时妥善处理治疗中问題的临床机构开展。

（2）对于不满足MS诊断标准但MRI病灶高度提示MS的CIS患者给予注射用重组人β1-b干扰素治疗。

（3）活动性RRMS患者（复发或MRI检查发现强化病灶、新发T2病灶或原T2病灶容积增大）应尽早开始DMT。

（4）对于仍有复发的SPMS患者，在充分沟通药物疗效的不确定性、安全性和耐受性后可给予注射用重组人β-1b干扰素或米托蔥醌治疗。

4、治疗评价

患者在接受正规DMT过程中，疾病出现频繁复发或病情恶化（>3次/年），EDSS评分在1年内增加1分以上或颅内活动病变数重较前明显增加，界定为治疗无效或失败。评价治疗失败的最短治疗时间为6～12个月。

5、妊娠期和哺乳期治疗

对于MS患者，因妊娠期有雌激素的保护作用，故不反对患者妊娠，但应向患者明确告知除醋酸格列默外，任何DMT药物均不建议在妊娠期应用。对于计划妊娠但复发风险较高患者，可使用醋酸格列默或干扰素至确认妊娠前；对于计划妊娠但复发风险非常高的患者，可考虑整个妊娠期间应用醋酸格列默或干扰素治疗。

对于病情持续高度活跃的患者，建议延迟妊娠；坚持妊娠或计划外妊娠患者，在充分讨论潜在风险后，可考虑整个孕期使用那他珠单抗；若能在末次输液至分娩4个月定期严格随访的患者，阿伦珠单抗亦可作为计划妊娠而病情高度活跃患者的替代治疗。哺乳期患者，由于其没有了雌激素的保护，其可能进入疾病较为活动阶段，不建议人工哺乳，且产后应尽早开始DMT治疗，以预防复发。

（三）缓解期常用治疗药物简介

缓解期治疗即疾病修饰治疗（DMTs）和对症治疗，主要为药物治疗。常用治疗药物包括β-干扰素、特立氟胺、西尼莫德、芬戈莫德、奥法妥木单抗、那他珠单抗、米托蒽醌等。

1、β-干扰素

包括IFN-β1a和IFN-β1b两种重组制剂，可抑制T淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统。

IFN-β1a有两种规格，22μg和44μg。通常均需持续用药2年以上，因MS患者使用干扰素-β治疗后，能产生中和抗体，因此用药3年后临床疗效下降。

常见不良反应为疲倦、寒战发热、肌肉疼痛、出汗等流感样症状，及注射部位红肿、疼痛等。采用逐渐增量的方法可减少流感样症状的发生，睡前注射或注射前服用非甾体类抗炎药也可减轻流感样症状。此外，β-干扰素禁用于妊娠或哺乳期妇女。

2、特立氟胺

特立氟胺适用于已确诊的复发型多发性硬化症患者，可有效降低患者的年复发率。

常见的不良反应为腹泻、呕吐、头发稀疏、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高。因此，重度肝损伤患者禁用此药，应用此药前，还应检测患者ALT和胆红素水平。开始治疗后，也应连续检测ALT水平，至少6个月。

另外，特立氟胺具有潜在致畸性，因此孕妇及备孕者需禁用此药。本药主要作用是抑制炎症因子通过血脑屏障，但会增加进行性多灶性白质脑病的发生风险。

3、西尼莫德

西尼莫德可用于治疗成人复发型MS，包括临床孤立综合征、复发-缓解型疾病和活动性继发进展型疾病；对进展期患者有显著延缓残疾作用，在延缓脑容量损失及改善认知方面也有积极作用。

西尼莫德属于鞘氨醇-1-磷酸（S1P）受体调节剂，可阻止淋巴细胞从淋巴结逸出，减少外周血淋巴细胞的数量。

常见不良反应为头痛、高血压和转氨酶升高等，其他不良反应应咨询医生。

4、芬戈莫德

芬戈莫德可用于治疗10岁或10岁以上复发型MS患者，具有儿童适应证覆盖，能有效减少多发性硬化患者疾病复发。

芬戈莫德其属于鞘氨醇1-磷酸（S1P）受体调节剂，可减少复发频率，延缓致残进展速度。

常见不良反应为流感、鼻窦炎、头痛、腹泻、背痛、肝酶升高和咳嗽等，其他不良反应和用药风险应咨询医生。

5、奥法妥木单抗

奥法妥木单抗是一种抗人CD20的全人源免疫球蛋白G1单克隆抗体，通过诱导B细胞溶解达到治疗作用；用于治疗成人复发型MS的皮下注射药物，其适应证包括临床孤立综合征、复发缓解型MS和活动性继发进展型MS。

常见不良反应为上呼吸道感染、注射相关反应（全身性）、头痛和注射部位反应（局部）等，其他不良反应应咨询医生。

6、那他珠单抗

那他珠单抗是重组α4-整合素的单克隆抗体，能阻止激活的T细胞通过血脑屏障。可增加进行性多灶性白质脑病发生的风险，用药须经医生评估。

7、米托蒽醌

米托蒽醌能够减少复发缓解型MS的发作频率，延缓神经功能障碍的进展。

常见副作用包括胃肠道反应、肝功能异常、血细胞减少等。

8、醋酸格拉默

醋酸格拉默是一种合成氨基酸聚合物，结构与髓鞘碱性蛋白类似，可通过特定机制发挥抗炎作用。可能会引起局部红肿、硬结、压痛、发热、瘙痒等局部注射反应。

9、富马酸二甲酯

富马酸二甲酯是一种免疫抑制药物，主要用于治疗复发缓解型MS。常见不良反应有恶心、腹泻、腹痛、面部潮红、头痛等。

10、阿仑单抗

阿仑单抗是一种靶向CD52细胞溶解单抗，适用于复发缓解型MS和原发进展型MS，尤其是对两种或更多药物治疗效果不佳者。常见不良反应有皮疹、头痛、发热、恶心、泌尿系感染、疲乏、失眠、关节炎等。

11、奥他丽珠单抗

奥他丽珠单抗是一种B细胞CD20+抗原抑制剂单克隆抗体，可用于治疗复发缓解型MS和原发进展型MS。不良反应包括皮肤瘙痒、头痛、呼吸道感染等。

12、硫唑嘌呤

硫唑嘌呤对降低年复发率可能有效，但不能延缓残疾进展。

由于硫唑嘌呤具有细胞毒性和免疫抑制作用，长期用药会增加恶性肿瘤发生风险，其应用须经医生充分评估疗效/风险比，用药期间需要严密监测肝功能、肾功能。

13、其他

环孢素A、甲氨蝶呤、环磷酰胺、克拉屈滨等药物也可用于治疗MS，具体用药须由医生评估后确定。

（四）对症治疗

MS常会引起肢体痉挛、疼痛及疲劳等症状，因此应进展对症治疗。

1、痛性痉挛

可应用卡马西平、替扎尼定、加巴喷汀、巴氯芬等药物治疗。

（1）急性疼痛时，使用卡马西平或苯妥英钠可能有效。

（2）神经病理性疼痛时，使用度洛西汀和普瑞巴林可能有效。

（3）慢性疼痛时，可选用巴氯芬或替扎尼定治疗。

2、慢性疼痛、感觉异常等

可用阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及去甲肾上腺素能与特异性5﹣羟色胺能抗抑郁药物（NaSSA）类药物治疗。

3、抑郁、焦虑

可应用选择性5﹣羟色胺再摄取抑制剂、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。

4、乏力、疲劳（MS患者较明显的症状）

可用莫达非尼、金刚烷胺治疗。早晨服用。

5、震颤

可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物治疗。

6、膀胱直肠功能障碍

配合药物治疗或借助导尿等处理。可使用抗胆碱药物解除尿道痉挛、改善储尿功能，如索利那新、托特罗定、非索罗定、奥昔布宁等药物。

7、性功能障碍

可应用改善性功能药物等治疗，如西地那非等。

8、认知障碍

目前仍缺乏疗效肯定的治疗方法，可使用胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐等。

9、行走困难

达方吡啶可改善各种类型的MS患者的行走能力。

10、眩晕

可选择昂司丹琼或格拉司琼或东莨菪碱治疗。

（五）康复治疗及生活指导

MS的康复治疗同样重要。对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者，应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复训练。在对疾病的认识上，医务工作者应耐心对患者及其家属进行宣教指导，强调早期干预、早期治疗的必要性，合理交代病情及预后，增加患者治疗疾病的信心，提高治疗的依从性。医务工作者还应在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活的各个方面提供合理建议，包括避免预防接种，避免过热的热水澡、强烈阳光下高温爆晒，保持心情愉快，不吸烟，作息规律，适量运动，补充维生素D等。

十三、预后

MS急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难于预测。提示预后良好的因素包括女性、40岁以前发病、临床表现视觉或体感障碍等，出现锥体系或小脑功能障碍提示预后较差。尽管最终可能导致某种程度功能障碍，但大多数MS患者预后较乐观，约半数患者发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍，病后存活期可长达20～30年，但少数可于数年内死亡。

十四、日常管理

经过正规临床治疗和正确的家庭护理，可阻止病程进展，减少复发，延长缓解期，缩短复发期。因此，重视患者生活护理，可显著提高患者生存质量。

（一）家庭护理

家属应指导患者对疾病有正确认识，对患者给予精神支持和生活照顾，减轻患者的精神负担，鼓励患者坚持药物治疗和康复治疗。

（二）日常生活管理

1、睡眠

若存在睡眠障碍需及时治疗，以确保充足的睡眠。

2、饮食

保证营养充足均衡的饮食，少吃脂肪、油、糖、盐，多吃瘦肉鱼类、豆制品、水果、蔬菜和含钙丰富的食物。精神状态好时，可增加食量，小口吃饭，细嚼慢咽，少量多餐。

3、安全防护

（1）防误吸：有吞咽困难者小心喂食，把床头摇高。

（2）防跌倒：家里防滑并把家里的障碍物移开。

（3）防烫伤：肢体麻木感觉障碍者慎用热水袋，使用时水温不宜超过50C。

（4）防褥疮：长期卧床者注意床垫要柔软，经常翻身，保持皮肤干洁，防止皮肤受压发生褥疮。

（5）防咳呛：在MS患者晚期症状中，可以表现为球麻痹，饮水呛咳，进食困难等。应做好防咳呛的工作。

4、运动

针对轻度到中度的MS患者，经常运动可以帮助提高力量、肌肉张力、平衡和协调能力。患者可尝试轻度至中度运动，如步行、伸展、低冲击健美操、瑜伽和太极拳等，如果怕热，游泳或其他水上运动是很好的选择。

5、降温

体温升高时，可能会加重MS患者病情，因此需避免暴露在高温下，可使用冷却围巾或背心辅助降温。

6、补充维生素

维生素D可能对MS患者有潜在的益处。

7、减轻压力

压力可能会引发或加重患者体征和症状，需学会通过瑜伽、八段锦、太极拳、按摩等方式缓解压力。

8、随访

MS患者应遵医嘱定期随访，一般根据使用药物情况，每3～6个月一次。随访时的检查项目也用药等有所差异，如全血细胞计数、肝功能、MRI等。应特别关注药物不良反应，做好药物警戒工作。

十五、研究进展

MS是一种以髓鞘脱失、炎症浸润、神经胶质细胞增生为特点的自身免疫性疾，其病情复杂，病因不明。近年来，国内外对MS的研究有较多成果，对于我们了解相关疾病及其治疗进展具有积极意义。

（一）MS进展评估标准

2022年4月，中华医学会神经病学分会神经免疫学组发布了《运用Delphi法对多发性硬化进展评估及诊疗综合调研的中国专家共识》，制订了中国MS进展的诊断、危险因素、治疗和随访标准，为规范中国MS进展评估提供帮助。

（二）机制研究

1、免疫机制

通过对细胞因子、B淋巴细胞、T淋巴细胞在MS中的作用的研究，为MS诊疗提供了新的方向。

2、小胶质细胞和巨噬细胞

小胶质细胞和巨噬细胞是参与MS病理过程的主要细胞，具有促炎性和抗炎性两种极化表型。两种表型的动态变化，可调控疾病的发生和发展。调节小胶质细胞/巨噬细胞极化，可能改善MS的病情。

3、代谢组学

通过应用代谢组学技术，在MS的诊断、鉴别诊断、发病机制、病情分期或进展、治疗反应监测、治疗靶点等方面发挥了重要作用。

4、肠道菌群

研究发现，改善MS患者失调的肠道菌群，可以改善MS患者机体免疫调节及免疫抑制，为靶向肠道菌群防治MS提供新的研究思路。

5、高迁移率族蛋白B1

研究发现，MS发生时，高迁移率族蛋白B1（HMGB1）浓度升高，HMGB1发生变化时，相应也会影响MS。HMGB1在阻断驱动MS自身免疫的炎症性环路中起着关键作用，可能是MS的一种潜在的生物标志物和治疗靶点。

6、长链非编码RNA

近年来，在MS患者和实验性自身免疫性脑脊髓炎动物模型中发现了大量异常表达的长链非编码RNA（lncRNA），它通过修饰和调控表观遗传过程中相关分子的表达，参与MS的发病。因此，充分了解lncRNA的结构和功能，以及它在MS临床与基础研究中的最新进展，将有助于在转录水平阐释MS的发病机制，为MS精准诊断及治疗提供可靠的理论依据。

7、循环miRNA

近年来，循环miRNA作为一种潜在的MS生物标志物而受到广泛关注。循环miRNA是一种在体液中稳定存在的生物学标志物，如果能对其进行准确而快速的定量分析，将在MS的诊断、治疗及预后判定等方面具有良好的应用前景。

8、排斥性异向分子a

排斥性异向分子a（RGMa）属糖基磷脂酰肌醇锚定的蛋白质家族成员，具有轴突生长抑制功能，广泛参与中枢神经系统发育及病理各个过程。多项研究表明，RGMa参与MS的发病机制，靶向抑制RGMa可增强MS的神经功能恢复，可能成为治疗MS的非常有前景的靶点。

（三）检查技术

1、磁共振影像组学

MS是一种颅脑异构性过程，其特征是中枢神经系统广泛受损，而不仅仅是脑白质多发局灶性脱髓鞘。磁共振定量技术可以为广泛性疾病受损的假设提供可靠的支持，其相关定量指标被认为是轴突功能障碍的特异性标志。

2、相干光层析血管成像术

相干光层析血管成像术（OCTA）为新型血管成像技术，可获得扫描区域各层血管图像，且有无创、快速、可量化等优点。观察视网膜血管病变可辅助评估脑部疾病，将OCTA所测血管密度等结果与MS相关病情评估指标进行相关性分析，可为病情评估、治疗、随访、预后评估提供重要参考，未来有望成为MS临床诊断和评估治疗的重要方法。

（四）动物模型

准确区分MS的临床分型，能够为其临床试验的开展以及治疗策略的制定提供极大的帮助。因此，研究人员根据其研究的MS不同的临床表型，采用特定的动物模型进行临床前研究，将有利于认识MS的病理过程，研究出更具有针对性的治疗药物。目前，用于研究MS的动物模型主要分为EAE模型，毒素诱导的脱髓鞘模型和病毒诱导的脱髓鞘模型三种，以EAE模型应用最为广泛。

此外，尚有主动致敏模型、被动T细胞转移模型、自身反应性T细胞与致病性自身抗体的被动共转移模型、EAE的自发模型、人源化的EAE模型、由MHC I类驱动的限制性CD8+T细胞EAE模型、用于原发性或继发性进展型MS的EAE模型。

病毒诱导的炎症性脱髓鞘模型主要有Theiler病毒诱导的慢性脱髓鞘脑脊炎模型、小鼠肝炎（冠状）病毒诱发的慢性炎症性脱髓鞘疾病模型等。

毒素诱导的脱髓鞘模型主要有Cuprizone诱导脱髓鞘和髓鞘再生模型、局灶性毒素诱导的脱髓鞘模型等。

（五）治疗

1、间充质干细胞治疗

间充质干细具有自我更新和多向分化的特点，其易于分离，扩增迅速，具有免疫调节和神经修复功能，在治疗MS中具有巨大的潜力和应用前景。

2、MS痉挛治疗

痉挛是MS致残的重要因素，主要出现于该病的慢性进展期超过80%的MS患者会出现痉挛，严重影响患者的生理功能和日常生活质量，因此，针对MS患者痉挛症状的功能评估和治疗尤为重要。

常用的MS痉挛评估方法主要有Ashworth量表（AS）及改良Ashworth量表（MAS）、痉挛性数字评分量表（NRS-S）、MS痉挛性量表-88（Scale-88）、超声弹性成像技术等。

常用的MS痉挛治疗药物主要有巴氯芬、地西泮、替扎尼定、丹特罗钠、加巴喷丁、四氢大麻酚（大麻二酚）、肉毒杆菌毒素等。

此外，重复经颅磁刺激和间断性θ波刺激、针灸治疗等都能改善MS患者痉挛症状。

3、S1P受体调节剂

目前，已有多款S1P受体调节剂获批用于MS的治疗。

2022年9月6日，南昌弘益药业有限公司自主研发、拥有自主知识产权的拟用于SLE、RA、CD、UC、MS等自身免疫性疾病治疗的新型高效高选择性S1P1受体调节剂HE009片I期临床研究申请获得国家药品监督管理局批准，即将开展单中心、随机、双盲、安慰剂对照、单次递增给药、多次给药评估口服HE009片在中国健康受试者中的安全性、耐受性和药代/药效动力学特征及食物影响的I期临床研究。

 

文献资料

1、吴江等，神经病，第3版，人民卫生出版社，2015

2、贾建平等，神经病学，第9版，人民卫生出版社，2018

3、中国免疫学会神经免疫分会、中华医学会神经病学分会神经免疫学组，多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2018年版），中国神经免疫学和神经病学杂志，2018，25（6）：387～394

4、中华医学会神经病学分会神经免疫学组，运用Delphi法对多发性硬化进展评估及诊疗综合调研的中国专家共识，中华神经科杂志，2022，55（4）：300～305

5、杨均，多发性硬化免疫机制研究进展，实用医学杂志，2021，37（21）：2809～2812

6、叶润发等，小胶质细胞和巨噬细胞极化与多发性硬化症的研究进展，医学研究生学报，2021，34（7）：761～764

7、王蒂媛等，多发性硬化代谢组学研究进展，中国实用神经疾病杂志，2021，21（13）：1197～1196

8、陶京瑞等，多发性硬化与肠道菌群关系的研究进展，广西医学，2021，43（21）：2601～2604

9、贾燕等，多发性硬化研究进展，医药论坛杂志，2020，41（7）：170～173

10、封佑琪等，高迁移率族蛋白B1在多发性硬化中的作用机制研究进展，陕西医学杂志，2022，51（7）：902～904

11、巩盼盼等，长链非编码RNA在多发性硬化发病机制中的研究进展，中国免疫学杂志，2022年1月20日网络发表

12、王靖国，循环microRNA作为多发性硬化生物标志物的研究进展，中风与神经病学杂志，2021，38（8）：763～765

13、汤金华等，RGMa在多发性硬化中的研究进展，现代医药卫生，2021，37（17）：2947～2951

14、曹际斌等，多发性硬化磁共振影像学定量研究进展，磁共振成像，2021，12（2）：112～116

15、卢玥竹等，相干光层析血管成像术在多发性硬化研究中的应用进展，中华眼科杂志，2022，58（3）：231～233

16、赵佳莹等，多发性硬化药物研发中动物模型研究进展及应用，中国药理学通报，2022，38（6）：801～806

17、赵培源等，多发性硬化实验动物模型的研究与应用进展，中国实验动物学报，2020，28（3）：405～409

18、史才兴等，间充质干细胞治疗多发性硬化的研究进展，神经解剖学杂志，2022，38（2）：241～244

19、徐沐晗等，多发性硬化痉挛治疗的研究进展，中国临床神经科学，2021，29（4）：465～470

 

本文综合整理自南昌弘益药物研发团队，欢迎转发，禁止转载，转载授权请联系0791-88161315。