脾胃病是临床的上常见病和多发病。中医认为脾胃为后天之本，“脾胃内伤，百病由生”。对脾胃病的治疗和研究一直为历代医家所重视，经过几千年的临床实践和经验积累，形成了较为完整的理论体系，临床疗效显著，涉及的病种覆盖现代医学消化系统的许多方面。

功能性胃肠病是指表现为慢性或反复发作的胃肠道症状，而无法用形态学或生化异常解释的一组综合征，这些症状因发生的主要部位和症状特征而有不同命名，涉及部位包括食管、胃和十二指肠、肠道、胆道、肛门等。功能性胃肠病的主要临床表现为腹胀、腹痛、反酸、烧心、腹泻、便秘等，属于中医脾胃病范畴。

郁证是指由于情志不舒，气机郁滞，脏腑功能失调所引起的一类病症，临床表现为心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛、满闷，胃脘胀痛或易怒喜哭，或咽中如有物梗塞等。古籍中记载的“梅核气”“脏躁”“百合病”等均与本病有密切的关系。根据其临床表现，主要见于现代医学的抑郁症、焦虑症、神经官能症、更年期综合征等。随着社会的快速发展，人们的生活和工作压力越来越大，紧张的生活和工作状态使得处在焦虑抑郁状态的人数逐年快速增多。

郁证的表现繁杂多样，病位可见于多系统，有研究表明郁证的病位主要集中于肝、心、脾、肺、肾、胃、脑、胆，在消化系统分布广泛，贯穿于功能性胃肠病发生、发展、变化的全过程，总因情志所伤，病机重点在于气机郁滞，日久则可见血郁，或转化为虚证或虚实夹杂。正如《类症治裁•郁证》所述“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。

郁证性脾胃病是指由情志因素诱发、加重或消长变化且无器质性病变的功能性胃肠病，临床表现主要为精神病症状和脾胃病症状，如焦虑、抑郁、反酸、嗳气、呕恶、嘈杂、纳呆、胃痛、脾满、泄泻、便秘、口干、口苦、头痛、眩晕、耳鸣、胸胁满痛、心悸怔忡、胸闷气短、不寐多梦、健忘、疲惫、倦怠、嗜睡等。

郁证性脾胃病可分为单纯郁证性脾胃病和病郁同存脾胃病两类。单纯郁证性脾胃病是指情志因素影响肝主疏泄、脾藏意智、心主神明的功能而表现出脾胃病症状的脾胃病，其症状看似在脾胃，实为七情内伤导致肝、脾、心本经本脏的郁证病变；病郁同存是指郁证性脾胃病与非郁证性脾胃病同时存在，二者可互为因果，包括因郁致病及因病致郁。治疗郁证性脾胃病的关键在于调畅气机、调和气血、清热解郁、疏肝理气、和胃降逆、通利消滞。

一、郁证

郁证是一种中医病名，是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的焦虑症、抑郁症、神经官能症等。

(一）中医古籍关于郁证的论述

1、《内经》有关五气之郁的论述。

2、《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。

3、《金匮要略》记载了属于郁证的脏燥及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。

4、《丹溪心法》将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。

5、明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。

6、《景岳全书》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。

7、《临证指南医案》充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。

8、《灵枢•本神》篇中云：“愁忧者，气闭塞而不行”。

9、《巢氏病源•气病诸候•结气候》篇中云“结气病者，忧思所生也”。

10、《医经溯洄集》中列有“五郁论”专篇。

11、《临证指南医案•郁》所载的病例皆属情志之郁，治则涉及疏肝理气，苦辛通降，平肝熄风，清心泻火，健脾和胃，活血通络，化痰涤饮，益气养阴。

（二）郁证与现代医病名的关系

郁证主要见于现代医学的焦虑症、抑郁症、神经官能症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。

(三）郁证的病因

郁证的病因主要是情志失调，体质因素。

(四）郁证的病机

郁证的基本病机为：气机郁滞导致肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调。病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。病理性质初起属实，日久属虚或见虚实夹杂。郁证初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。

(五）郁证的诊断要点

1、以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。

2、患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

3、多发于青中年女性。无其他病症的症状及体征。

(六）郁证的病证鉴别

1、郁证梅核气与虚火喉痹

郁证梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性较多，多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度疲劳或感受外邪则易加剧。

2、郁证梅核气与噎膈

郁证梅核气应当与噎膈相鉴别。噎膈多见中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。

3、郁证脏躁与癫狂

郁证脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫狂则多见于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。

(七）郁证的相关检查

结合患者病情进行的相关检查常无异常发现。如以咽部症状为主要临床表现时，需作咽部的检查。有吞之不下，咯之不出的症状时，可作食管的X线及内窥镜检查。脏躁的临床表现与西医的癔症关系密切，主要需与精神分裂症相鉴别，后者具有思想障碍、知觉障碍和性格改变症状，如被控制感、被洞悉感，幻听，原发性妄想等。

二、郁证性脾胃病的病机探讨

脾胃为仓廪之官，运化水谷津液，化生营卫气血，执中央以溉四旁，充养五脏六腑、四肢百骸。脾气以上升为顺，脾气升清，带动全身气机上行，与胃主降浊相互为用，乃调节全身气机之枢纽。脾气受伤，不主上升，反而下降，可导致一身气机升隆失调而紊乱。戴思恭认为中焦气机升降受阻是造成无形之气和有形之质郁滞不行的根本原因。脏腑气机郁结，往往首先表现为中焦气滞，脾胃气行不畅，继而三焦气机皆失调畅，可发为郁证。另脾胃受纳运化水谷精微，为后关之本，营养全身，各种原因导致的脾胃功能失常，消化吸收功能紊乱，使食郁中焦，亦影响气机，导致郁证发生。正如《丹溪心法》中所云“凡郁皆在中焦”。脾胃运化水谷精微，亦输布水液，脾失健运，则土不制水，导致水湿泛滥，化饮生痰，聚湿为患，从而阻遏气机。湿邪困脾，蒙蔽清阳，清阳不展，则神气不足，又因湿性重浊、黏滞，故临床表现一派神气不舒、凝滞迟钝之象。

三、郁证性脾胃病的临床表现特点

郁证性脾胃病的临床表现主要由情志类症状和脾胃病类症状所构成。此外，根据肝病郁证、脾病郁证、心病郁证的不同侧重，常常还可伴有脾胃病类以外各式各样的躯体症状。

(一）情志类表现

主要为悲伤欲哭，默默，躁怒不常，烦忧不安，神色沮丧，忧思抑郁，面赤喜笑，战栗惊惑，悲喜谵妄，临事不宁，如有神灵，忧愤自咎，太息不乐等。

(二）脾胃类躯体表现

反酸，嗳气，呕吐，恶心，嘈杂，纳呆，胃痛，胃痞，腹胀，腹泻，便秘，吐血，便血，噎膈等。

(三）脾胃病外躯体表现

1、肝郁

头痛，眩晕，耳鸣，目赤，口苦，乳房、胸胁、睾丸疼痛，奔豚气，周身不定疼痛，厥证，痿，溲尿不利，少腹急痛，寒热往来似疟，经乱闭经等。

2、心郁

心悸怔忡，胸闷，气短，不寐，多梦，健忘，目赤，少气疮疡，口渴溲黄，忽忽喜忘，少气懒言，目暗羞涩，口生内疮等。

3、脾郁

神疲乏力，嗜卧，气短气怯，心腹膨胀，疲惫倦怠，筋痿，关节肩背强痛，咽嗌不利，白淫，痿黄等。

4、其他

寒热，自汗盗汗，肢瘦形凋，咳嗽喘促，手足逆冷等。

四、排除郁证性脾胃病所需的实验室检查

(一）一般检查

血液学、生化学、免疫学检查，肿瘤标志物、甲状腺功能、血清促胃液素的测定，24h食管pH及腔内多通道阻抗监测，胆汁反流监测，胃液、胆汁、胰腺外分泌功能检查分析，小肠吸收功能测定，食管测压，胃肠内镜检查及病理活检，ERCP等影像学检查。

(二）功能性胃肠病检查

1、胃肠运动功能

X线、核素显影、腔内测压、胃肠电图、脑显像检查。

2、胃肠感觉功能

R III反射反向抑制技术、消化道压力测定评价内脏敏感性检查。

3、自主神经功能

出汗试验、产生心率和血压变化的试验、神经内分泌检查、眼心反射、副交感神经功能检测试验。

4、心理学测试

标准化心理学量表评估。

五、郁证性脾胃病的现代医学疾病范畴

(一）单纯郁证性脾胃病

现代医学的功能性胃肠病(如功能性消化不良、嗳气症、功能性烧心、肠易激综合征、功能性便秘、功能性排便障碍、功能性腹泻、功能性腹胀、功能性恶心呕吐等）属于单纯郁证性脾胃病范畴。

(二）病郁同存

现代医学的精神心理障碍类疾病(如抑郁症、广泛性焦虑障碍、躯体形式障碍、心境恶劣、惊恐障碍、疑病症、神经性厌食、神经性贪食等）伴有精神心理障碍或其诱发加重的器质性胃肠病(如胃食管反流病、消化性溃疡、慢性胃炎、贲门失弛缓症、预期性恶心呕吐、急性便秘等）属于病郁同存的范畴。

六、郁证性脾胃病的临床诊断

郁证性脾胃病的临床诊断可以根据以下五项作出综合判断。

(一）脾胃病类症状多因情志致病因素所诱发、加重或消长变化。通常具有情志致病因素或为气郁质禀赋内伤所致，前者为“外源性情志病因”而多属显性郁证，后者为“内生性情志病因”而多属隐性郁证。

(二）兼有脾胃病类症状及情志类临床表现。如果既有脾胃病类临床表现、又有情志类临床表现、还有脾胃病类以外的临床表现，可判为郁证性脾胃病(如以脾胃病类临床表现为主）；如果有脾胃病类和(或）兼脾胃病类以外的临床表现而情志类临床表现不甚明显，仍然不能排除郁证性脾胃病的可能性。

(三）需要排除器质性胃肠病。有时尽管实验室检查或有轻微异常，但如果无法或不足以能够合理解释脾胃病类的临床表现，仍可拟诊为郁证性脾胃病。如果实验室检查异常发现对于解释病情处于两可之间，则有可能属于病郁同存。

郁证性脾胃病多见于现代医学精神心理因素相的功能性胃肠病(FCIDs）、精神心理障碍类疾病如抑郁症、焦虑症、躯体障碍以及伴有精神心理障碍或由其诱发加重的器质性胃肠病。

(四）脾胃病类症状无法以器质性胃肠病作出合理解释的含义还指症状不合常情常理，例如症状怪异。怪症的含义一是指症状千奇百怪象如神灵所作；二是指症状之出现不符合医学常识和逻辑。临床更为多见的是后者，部分脾胃病症状本身并不怪异，但不合常理。如患者可以自主嗳气，仅有轻度浅表性胃炎却每日胃痛可持续数年等。怪症是郁证的临床特征之一，郁证性脾胃病时有脾胃病怪症。

(五）从郁论治或辅助从郁论治有效。常规辨证论治久久未能获效者，要警惕郁证性脾胃病可能性，不妨可试用从郁论治(必要时包括使用抗抑郁、抗焦虑及镇静类化学药物），如能获效，便可确诊为郁证性脾胃病。

七、郁证性脾胃病的治疗

单纯郁证性脾胃病需要从郁论治，病郁同存则需病郁同治。从郁论治包括非药物情志治疗方法和药物治疗方法。郁证性脾胃病从郁论治还应遵循以下四个原则。

(一）从郁论治药物疗法与非药物情志疗法相结合，应当重视辅助运用劝说开导等心理疗法。如心理咨询、行为疗法(系统脱敏法、冲击疗法、厌恶疗法、放松疗法）、暗示疗法、音乐疗法、认知疗法、心理卫生预防调摄、催眠疗法、模仿学习疗法、家庭疗法、精神分析疗法、生物反馈疗法、情志相胜疗法、气功和针灸疗法等。

中医药对于单纯郁证性脾胃病的治疗，应从郁论治(从肝、从心、从脾）。对于病郁同存患者，可以施用以上疗法的同时，进行脾胃调理治疗。

(二）解郁治本与郁证脏腑定位结合，根据病机证候类型分别侧重解肝郁、解心郁、解脾郁。

(三）从郁辨证论治与辨症论治相结合，即在从郁辨证论治的基础上，结合脾胃病主症选方或加减用药。

1、郁证性呕恶、嗳气宜加用和胃降逆药物。

2、郁证性纳呆加用消食和胃药物。

3、郁证性痞满加用条畅气机药物。

4、郁证性胃痛加用止痛药物。

5、郁证性便秘加用润肠通便药物。

6、郁证性泄泻加用健脾止泻药物，诸如此类。

(四）从郁论治与从痰瘀论治相结合。自古有“怪症从痰论治”、“怪症从瘀论治”的说法，而提倡“怪症从郁论治”的依据是“怪症从痰论治”与“怪症从瘀论治”隶属于“怪症从郁论治”的范畴。郁证气机郁滞容易产生痰湿和瘀血病理产物，痰湿和瘀血反过来又成为郁证的病因病机。事实上，怪症乃是郁证的一大临床特点，治需从郁，当包括从痰论治和从瘀论治。

八、郁证性脾胃病的现代医学支持证据

精神心理因素与胃肠病尤其是FGIDs发病密切相关。2016年《罗马IV》给FCIDs提出了“肠-脑互动异常”的全新阐述。心理社会因素通过肠﹣脑双向调节变化可导致胃肠道生理功能紊乱，而脑肠质(如P物质、血管活性肠肽、胆囊收缩素、生长抑素、神经肽Y、降钙素基因相关肽、5﹣羟色胺等）是链接调节脑﹣肠轴的重要物质，其功能失调可产生焦虑、紧张、恐惧、抑郁等情绪及胃肠道症状。稳态传入、情绪唤起和皮质调节大脑网络是FGIDs大脑功能紊乱的可能部位，也是改变(内脏）疼痛感知的心理调节的生物学基础。应激和其他心理社会因素也可以通过中枢调节和情绪唤起环路输出信号影响胃肠道的运动、屏障和免疫功能；胃肠的功能失调也可反过来作为内脏传入信息，通过交感神经或副交感神经传入脑内的自我调节传入系统致使内脏感觉异常而出现胃肠症状。

运用抗抑郁、抗焦虑药或精神心理治疗法治疗精神心理因子相关的器质性胃肠病、功能性胃肠病及精神障碍类疾病有效。《罗马IV》指出FCIDs心理治疗方法包括认知治疗、行为治疗、暴露治疗、放松训练、催眠、正念冥想、精神动力人际心理治疗。三环类抗抑郁药、选择性5-羟再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂等抗抑郁药物及其他中枢药物如丁螺环酮和非典型抗精神病药物等抗抑郁药的增效剂，可作为FCIDs患者一线治疗方案无效且生活质量下降明显的中重度患者的重要治疗选择。抗抑郁药对中枢神经系统和外周胃肠道均有作用，而这种作用不依赖于药物对情绪的影响。抗抑郁药联合小剂量的抗精神病药治疗抑郁症、心境恶劣，能明显改善患者包括胃肠不适在内的躯体化症状。神经性厌食需要运用心理教育、认知行为疗法、家庭治疗、自助技术、自我暴露与反应预防法等心理疗法，也可用选择性5﹣羟色胺再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药、抗精神病药进行治疗。

九、达立通颗粒在治疗郁证性脾胃病中的应用

达立通颗粒是由柴胡、枳实、木香、陈皮、清半夏、蒲公英、焦山楂、焦槟榔、鸡矢藤、党参、延胡索、六神曲(炒）十二味中药制成的无蔗型糖颗粒剂，具有清热解郁，和胃降逆，通利消滞功效。用于肝胃郁热所致痞满证，症见胃脘胀满、嗳气、纳差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦；运动障碍型功能性消化不良见上述症状者。

达立通颗粒自2005年上市以来，在改善郁证性脾胃病患者的脾胃病症状方面疗效显著，安全性良好，复发率低，显著提高了患者的生活质量，连续获得中医、中西医、西医诊疗指南或专家共识以及权威教材的推荐，充分显示了中医药在治疗郁证性脾胃病方面的优势和特点，在郁证性脾胃病治疗领域发挥了积极作用。

 

文献资料

1、林晓宇等，何华教授从脾胃论治郁证，中国中医药现代远程教育，2015，13(21）：32～33

2、杰辉等，脾胃病郁证刍论，内蒙古中医药，2017，第23、24期：58～59

3、蒋健，郁证发微(四十五）-郁证脾胃病论，中医药临床杂志，2020，32(2）：205～211

 

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