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“现在的病历没有灵魂！”78岁的陆柯（化名）退休前是呼吸科医生，最近一年，他参加了一家医院的临床病历质量督导工作，负责审查终末病历，却发现“没有一份是我满意的”。他认为，一份有灵魂的病历应该体现医生的思考和推断，但送到他手里的那堆病历，更多是陈列症状。

有些病历看不见医生的思考

陆柯见过一本厚得像半块砖头的病历，里面罗列了大量检查结果，却没有分析临床意义，缺少了医生的总结和判断，“看不见医生的思考”。

他记得有个住院患者入院半个月，病历记录的每天病程却没有体现变化，只用“患者未诉特殊不适”概括。陆柯纳闷，“治疗了那么多天，病情怎么会没有任何改变？”

山东一位肿瘤科医生也有类似的感受：病程记录越来越短、医生对病情的分析越来越浅显。他发现一些医生写病历过于追求形式，有时写了4条意见，但这4条意见既不能辅助诊断，也不能排除其他疾病，逻辑前后不顺畅。

“病历能体现医生的责任心。”陆柯举例，要描述患者有上腹包块时，应该具体记录包块在左上腹还是右上腹、有多大、按压疼不疼、按压后包块会不会移动等。记录患者职业时，光写退休不够，要追溯到退休前从事的具体工作，这和疾病诊断、治疗和预后有很大关系。

现在的病历正在失去患者的个人特征

如今，电子病历“复制粘贴”的病历模块解放了一些医生，但也出现了一些问题。

上海一位急诊科主任说，不同类型的疾病会有对应的病历模板，住院医生可以使用模板快速完成书写病历的工作，医生只需打钩、选择选项、复制粘贴，但是每个患者的特点就在模板里被忽略掉了。

对于医院来说，病历的重要性不仅在于记录当下的医疗诊疗过程，它还是有法律效应的医疗文件，是医疗纠纷和诉讼的重要依据。一位有多年医疗鉴定工作经验的从业人员说，当出现医疗纠纷，病历是评判医护人员的诊疗行为的基础证据。

陆柯举例，有名老年农民摔伤，腰椎粉碎性骨折，2月初做了手术，在出院证明上，医生本意想写3个月内不能负重，结果写成3月内不能负重。到了4月初，农村开始农忙，老年农民对医嘱有误解，去扛重物，再次骨折。

后来老年农民和医院打官司。就因为医生少写了“个”字，医院赔了3万元。