抑郁症是一种常见的心理疾病，以连续且长期的心情低落为主要特征。抑郁症可归属中医学“郁证”范畴，与中医古籍中记载的“脏躁”“梅核气”“百合病”症状类似，患者多表现为心情抑郁、情绪不宁、胸肋满闷胀痛或易怒易哭等。由于对该病认知不足，导致坚持接受正规治疗的患者较少，因此也有接受治疗率低、复发率高的特征。

抑郁症大多为急性或亚急性起病，好发于秋冬季。平均起病年龄为20～30岁，女性患病率高于男性（约2:1）。2019年中国精神卫生调查研究报告显示，我国抑郁障碍的终身患病率为6.8%，12个月患病率为3.6%，其中，抑郁症的终身患病率为3.4%，12个月患病率为2.1%。2017年世界卫生组织（WHO）有关全球疾病负担的统计显示，抑郁障碍的伤残调整生命年（从发病到死亡所损失的全部健康寿命年）上升至第11位，研究还显示抑郁障碍已成为导致伤残损失健康生命年（因早死所致的寿命损失年）的第三大原因，预计到2030年，抑郁症将取代心血管疾病成为导致人类残疾的主要原因，对于抑郁症的治疗费用将占到所有疾病总负担的13%，成为严重影响人类生命健康的重大疾病。

抑郁症具有易患、高患病率、高致残率、高自杀率、难治、易复发的特点，治疗较为棘手。目前，西医对抑郁症的发病机制尚未完全阐明，治疗通常采用抗抑郁药物，但疗效欠佳，副作用大，患者常不能坚持服用。相较而言，中医治疗郁症较安全有效，具有一定的优势。到目前为止，中医认为气机郁滞、肝失疏泄、脾胃功能失常是抑郁症发病的主要病机，治疗通常采用疏肝解郁、通利消滞、调理脾胃之法。因此，探讨中医药在抑郁症治疗中的作用具有重要意义。

一、中医药理论关于抑郁症的论述

中国传统医学中并无抑郁症这一病名，根据其症状和体征的描述，抑郁症属于“郁证”“脏躁”“百合病”“梅核气”等范畴，认为该病的病因核心位于肝，与脾、胃、肾、心密切相关，气郁、气虚、内伤脾胃是其基本病机，常见证型包括肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝郁痰阻、心脾两虚、肝郁气滞、气滞血瘀等。该病形成的主要原因是由于多种情志冲突造成的情志失调进而伤及肝之疏泄功能，而后对其他各脏腑产生影响，出现心情抑郁、情志不舒、善太息等病症。中医治疗抑郁症历史悠久，主要通过疏肝解郁、开郁散节、理气消滞、调理脾胃发挥作用。

（一）抑郁症的从肝而治理论

《黄帝内经》曰“愁犹者，气闭塞而不行”，提出了治郁先治气的理念。明代张景岳在《景岳全书•郁证》中指出“凡气血一有不不调而致病者，皆得谓之郁”。清代医家张志聪在《张氏医通》中认为“郁证多缘于志虑不仲，而气多受病”，谓郁证多由气机郁结导致。金元代著名医家朱震享在其所著的《格致余论•阳有余阴不足论》中对郁证的描述为“主闭藏者，肾也，司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属心”，认为肝脏具有维持全身气机疏通畅达的功能。郁证主要病机是气机郁滞，而肝的主要生理功能是“司疏泄”，调畅气机，则治郁证主治肝。

中医认为郁证是由于情志过激或压抑过久不能发泄所致。《黄帝内经•养生经》曰：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾”，因此郁证病机与五脏均有相关性，病位多涉及肝、心、脾、肺和肾五脏。肝气郁结、气机不畅，可累及心脾；脾失健运、升降失常，可致气血生化无源；肾为先天之本，肝肾同源、水火既济，肾精不足则元神失养，肾阴亏耗则可累及心、肝等脏器功能；而肺主气、主宣发肃降，肝气郁结也会累及肺脏。由此认为郁证是在阳气亏虚的基础上，因气机不畅导致五脏功能失调而引发，肝失疏泄是郁证发病的主要病机，其可影响其他四脏的正常生理功能，治疗郁证应从疏肝理气、清肝泻火、化痰开郁、补益心脾和滋养肝肾入手。

（二）抑郁症的从脾胃论治理论

抑郁症包括情志症状、躯体症状和行为症状。情志症状如抑郁是抑郁症早期即出现并一直存在的症状，也是抑郁症的主症及辨病基础。但仅有情志抑郁，只能称之为抑郁状态，即“肝气郁结”阶段，而非抑郁症。抑郁症患者除情志之外的躯体症状和行为症状如形瘦纳呆、心悸失眠、性欲减退等，才最具有辨证意义，这些症状的出现与多脏腑功能失调密切相关，提示抑郁症仅从肝论治并不全面。

《黄帝内经•素问•玉机真脏论》曰：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”。李东垣《脾胃论》记载：“内伤脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃衰而生”。《景岳全书•郁证》云：“其在于人，则凡气血一有不调而致病者，皆得胃之郁证”。气血不调为抑郁总病机，病因以血为基础，“有余于血，不足于血”。脾胃中州为气血生化之源，统筹气血，人的情志与脾胃有着极为密切的关系，故抑郁需重视脾胃。

1、抑郁症中的中医枢机

枢机出自《易传•系辞》、《国语•周语下》等，意指事物运动的关健，转枢交接气机之地。《易•系辞上》：“言行，君子之枢机，枢机之发，荣辱之主也”。《国语•周语下》：“夫耳目，心之枢机也”。《文心雕龙•神思》：“神居胸臆，而志气统其关健；物沿耳目，而辞令管其枢机”。明代医家戴思恭在《金匮钩玄》中云：“郁者，结聚而不得发越也”，在抑郁症发病中“枢机”起到关键作用。

（1）枢机顺畅

中医三焦理论认为，脾胃同居于中焦，脾气主升、胃气主降、上下贯通、四傍灌溉，此为枢机关键，运转中焦枢机对协调五脏六腑功能起到重要作用。

①枢机健运，气机正常

《医学求是》云：“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴”。胃降脾升协调相互，气机升降有序，脏腑功能才能保持正常，神志活动才能处于平衡状态。

②枢机健运，代谢有序

脾胃居于中焦，上下连通，为人体气机升降运动枢纽，人体水液代谢之中流砥柱。胃为水谷之海，脾主运化水谷精微。李中梓在《医宗必读》中云：“洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生”。

③枢机健运，气血化生

脾胃为后天之本，气血化生之源。水谷精微是人体精神神志活动的物质基础。

（2）枢机不畅

人体神志活动在生理上与脾胃枢机功能的联系密切，在病理上互为因果。李东垣认为：“忧思恐惧、饥饱劳役、脾胃损伤、百病由生”。脾失健运，导致气机失常、聚湿生痰、生化无源。

（3）脾胃枢机功能与抑郁症论治

东汉张仲景云“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷则亡”。后天化生之源在于脾胃，人体升降之枢纽。既伤脾胃，不充元气，机体升清降浊不能，百病由生，因此抑郁症治疗当从脾胃入手。

元代医家朱丹溪论治郁证以脾胃枢机为观点：当升不得升，当降不得降，当变化而不得变化，中焦之气结聚，不得发越，传化失常，而致郁证产生，强调“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。“中土之枢”得健，则郁证清除。

清代黄元御《四圣心源•精神》将培育脾胃气作为治疗一切神志病的基本方法，并提出：“阴升阳降，权在中气…则精秘而神安矣”。

（4）五脏整体主神的关键是脾胃

脾胃为五脏整体的中心，但凡以脏腑病机立论者无不重点阐述脾胃。重脾胃思想立论于中医学第一经典《黄帝内经》，经后世历代医家对其进行不同角度的阐释、发挥，不断得到充实。此方面后世医家最大成就者首推金元四大家之一的李东垣，提倡首重脾胃，从而独树一帜，自成一派，成为了脾胃学说的创始人，“补土派”的鼻祖。朱丹溪的《格致余论》中记载：“医之为道，至是始备，医之为遒，至是始明”。

（5）五脏调和，脾胃健运

《黄帝内经》认为气血是“五脏调和”之关键。《黄帝内经•素问•八正神明论》记载：“血气者，人之神，不可不谨养”。《黄帝内经•灵枢•天年》记载：“五脏皆虚，神气皆去”。《黄帝内经•灵枢•脉度》亦云：“五脏不和，则七窍不通”。《冯氏锦囊秘录》记载：“五脏所藏，乃魂魄神意智耳。五脏和则所藏安，气血调和，何病之有…五脏失和，则偏害之病生矣”。《诸病源候论》记载：“脾与胃和，俱象土，胃为水谷之海，脾气磨而消之，水谷之精，化为血气，以养脏腑”。

2、脾失健运是抑郁症发病的关键病机

《黄帝内经•素问•玉机真藏论》言：“脾为孤藏，中央土以灌四傍”。脾胃为后天之本，恰似树之根、水之源，其最重要的两个功能，一是运化功能，运化水谷，化生气血以充养机体，使之阴阳调和，功能正常；运化水液，“上归于肺，下输膀胱”，使水道通调，津液得以输布；二是调节气机，使清阳得升，浊阴得降，疏泄得当。《黄帝内经•灵枢•本神》言：“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举…”。气血阴阳调和是人体维持正常情志活动的基础，而气血皆源于脾胃化生之微，又依赖于脾胃气机之输布。因此，抑郁症发病与脾胃功能失司密切相关。

（1）脾胃虚弱，气血亏虚，脏腑失养而发为抑郁

脾胃为“仓廪之官”。胃主受纳，脾为胃行其精液，脾胃共同化生气血，输布全身，濡养五腑、四肢百骸。脾胃虚弱，运化不足，气虚，诱发他脏之变，从而出现抑郁相关症状。

清代医家汪昂在其《本草备要》中言：“人之记性，皆在脑中”。脑为元神之府，人的智能、思维活动需以脑的正常功能为基础。抑郁患者脾胃化生气血不足，髓海不充，神明失用，脑府运转不灵，表现为记性下降、反应迟钝、神情呆滞等症状。《黄帝内经•素问•灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉”。心主血藏神，血能养神，气血充沛、心神安定是精神调和的重要前提。脾胃运化不足，心血亏虚、则神失所养，表现为睡眠障碍等症状，即所谓“胃不和则卧不安”；子病及母，损及心脏，心脾同病，出现心悸、胸闷、纳呆、乏力等症状。《黄帝内经•灵枢•本神》言：“魂伤则狂忘不精，不精则不正当人”。肝藏血舍魂，体阴而用阳，气血失养于肝，肝血亏虚，则魂无所舍，表现为多梦易惊、卧寐不宁、幻听幻视、梦语梦游等神志失常症状。气血阴阳失调，阴虚阳亢，虚火上炎，可见精神亢进，表现为烦躁不安、焦虑、情绪难以自控等；后天难以滋养先天，久病则肾精亏虚，可见性欲减退、腰背酸痛、月经不调、肢冷畏寒等症状。故脾胃虚弱，气血亏虚，可致脑、心、肝、肾等脏腑失养，进而产生不同的情志失常症状。

（2）脾失健运，水湿内停，聚湿生痰，上扰清窍发为抑郁

《黄帝内经•素问•经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。脾失健运、水液代谢失常，水停于脾，脾胃湿困，聚湿为痰，痰性黏腻，阻滞气机，或与风火痰瘀相兼，上扰脑窍，发为郁证。正如明代的戴思恭在《推求师意•郁病》中所言：“郁病多在中焦”。痰浊中阻是导致抑郁发病的重要病理因素。

痰浊阻滞中焦，清阳不升，神明失养，浊阴不降，上冲脑窍，灵机受损，症见思维迟缓、精神萎靡；痰浊内壅脏腑，蒙蔽心窍，使心神受扰，喜悲无常；痰浊外达肢体，使四肢疲乏无力、行动迟缓；痰浊结于咽喉，患者自觉哽咽，常常欲哭等等。痰易夹杂风、火、瘀诸邪，挟风上扰清窍则会出现头晕目眩、健忘等症状；挟火上扰则见情绪激动、心烦、失眠等症状；痰瘀互结，阻滞脑络，损伤元神，可见头痛身痛、唇舌紫黯等症状。中焦健运不复，痰浊难除，风痰、痰火、痰瘀胶着难散，抑郁病情反复难愈，正如《景岳全书》所言：“水唯畏土，故其制在脾”。故唯有健脾，运化痰湿，气血得以通利，郁结自消。

（3）脾胃枢机不利，升降失调，气机不畅而发为抑郁

《医方论》认为，“凡郁病必先气病”。气机不畅是抑郁的重要病机。诸多学者从肝部立论，强调以疏肝解郁为要。然并非所有郁证都是肝郁气滞之实证，不少患者初始即见疲倦乏力、脘痞纳呆等脾虚症状，不一定是“木旺乘土”，更多情况下可能是“土虚木乘”。对于此类患者的治疗，需考虑应以健脾为主，理气为辅，正所谓“四季脾旺不受邪”。清代医家吴达的《医学求是》言：“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴…中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋”。脏腑气机实为一个圆环，而推动其转动的原动力正是脾胃之气。脾胃居中央，脾主升清，胃主降浊，在脾胃之气的推动下，肝气主左升，肺气主右降，心肾相交，水火共济，枢机通利，则气旺流畅。清代医家何梦瑶在《医确•气》中提出：“升降动静，苟失其中，虽为肝肺心肾之不职，亦即脾之不职”。可见，脾胃与肠腑相表里，抑郁患者脾胃运化不足，肝气难升，气郁于内，血行不畅，继而化热；肾水不济，心火虚浮，扰动心神；脾不升清，胃失和降，腑气不通，糟粕积聚肠腑，浊邪上冲，干扰清窍。故抑郁患者既可见纳差、便溏等脾虚之象，又常有胸闷、叹息、乳房胀痛等肝郁之实象。抑郁症患者辨证属气滞血瘀者，兼见面色晦暗、舌有瘀点、脉弦等证候；郁而化热者，兼见暴躁易怒、口苦便干等症状；心肾不交者，兼见不寐、烦热、盗汗等症状。

3、从脾论治抑郁症

从脾胃论治抑郁症可从两方面入手：一则补脾益气，兼治他脏，使气血充沛，阴阳调和；二则运化痰湿，重建枢机，使气血通畅，脑窍清灵。

抑郁症是一个不断发展演变的过程，早期抑郁状态时，患者脾胃功能尚可；若病情进展为抑郁症，则表现为以脾胃为核心的一系列脏腑失调，此时顾护脾胃为治郁首要。正如明代张介宾在《景岳全书》中言：“肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也；肝强脾弱，舍肝而救脾可也”。健脾常用四君子汤加减，其组方之药如茯苓、白术、甘草、人参等的药味皆甘，可入脾经、补中焦，此类甘味药在甘麦大枣汤、越鞠丸、逍遥散等治郁名方中均有使用。临床治疗抑郁症可以其为组方基础，再根据病变累及心、肝、肾等的不同，辨证配伍用药：辨证属心牌两虚者，加以养心安神之药；辨证属肝郁脾虚者，加以疏肝解郁之药；辨证属肾虚不固者，加以补肾护元之药；辨证属心肾不交者，可加滋阴泻火之药。

脾为生痰之本，治痰首先要治脾。痰湿既是脾虚的病理产物，亦会阻碍脾胃升降功能。清代李用粹在其《证治汇补》中曰：“治郁之法，多以调中为要者，无他…治宜开发运动，鼓舞中州，则三阴三阳之郁，不攻自解矣”。临床治疗抑郁症多用疏肝之法，疏肝可使局部气机一时得以通畅，但脾虚之根本并未得到改善，痰湿未去，整体气机仍然壅塞。故治疗此类痰湿中阻为主的抑郁症患者需善用祛湿化痰药，佐以行气理气药；同时因抑郁患者体内常痰、瘀、风、火互结，需辨证分别予以祛风、活血、清热、宣郁火等治法。以黄连温胆汤治疗痰热扰神型抑郁为例，方中用半夏燥湿化痰，使中焦痰湿得化，因势利导，佐以黄连清热，陈皮、枳实调节周身气机，升降皆顺，气血流通，郁证乃消。但需注意痰湿化火化热这类抑郁症患者常表现为躁动不安，故治疗时应酌情少用或不用人参、甘草等偏于补益的药，避免过于滋腻，助长痰湿，火热之势不减反增。此外，根据抑郁症患者是否兼见腑气不通的情况，可考虑选择承气汤类方，以和胃通腑，荡涤积滞，通利大便，使清浊得分，升降正常，情志乃可安定。

4、基于“致中和”探析从脾胃论治抑郁症的机制

“中和”思想是儒家思想的核心，它贯穿于中医药学的理、法、方、药。抑郁症是一种常见高发的精神心理性疾病，是由多种原因引起的以显著持久的心境低落、兴趣减退、快感缺失为主要临床特征的心境障碍综合征。目前，抑郁症的发病机制尚未完全阐明，认为其可能是生物因素、心理因素、社会因素共同作用的结果。基于此，亦形成了从不同角度阐释抑郁症病机的假说，如单胺类神经递质假说、下丘脑-垂体-肾上腺轴失调假说、肠道菌群假说、线粒体假说、神经营养因子假说、炎症因子假说等。中医认为疾病的发生原因固然复杂，但究其根本皆离不开失“中和”这一关键环节。大量研究表明，肠道菌群与抑郁症具有相关性。肠道菌群失调可诱发炎症因子的改变、影响单胺类神经递质的产生、影响脑源性神经营养因子的分泌、导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的紊乱等机制使机体产生抑郁状态。而脾胃的功能失和，亦可致肠道菌群稳态失衡。此外，临床上多数抑郁患者有晨重夜轻的周期变化，而中医认为肺病亦具有晨重夜轻的发病特点。诚如《黄帝内经•素问•胜气法时论篇》云：“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静…至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持”。综上，抑郁症的发病与脾胃“失和”密切相关。

儒家的“中和”思想对中医理论体系的形成和发展及实践有着深刻的影响，如认为“阴平阳秘”是人体生命活动的最佳状态，反之，阴阳失调，即阴阳失去相对平衡而出现的偏盛或偏衰的状态是疾病发生发展的内在根本。故诊断疾病的关键就在于“以观过与不及之理”，治疗疾病的原则即“谨察阴阳所在而调之，以平为期”“补其不足，泻其有余"，以恢复阴阳的相对平衡状态。在组方用药方面，以君、臣、佐、使为配伍原则，无疑深合“中和”思想。在具体用药上，应用反佐法，防止药性太过失和，体现出“平治于权衡”的调治思想。在用药剂量上，强调中病即止，“补泻无过其度”“无使过之，伤其正也”。“中和”也是中医追求养生的目标。如《黄帝内经•素问•上古天真论》中就提到“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常”等养生要法，就是“中和”思想的具体体现。

（1）“致中和”是脾胃功能正常活动的基础

脾胃同居于中焦，是人体气血化生之源，气机升降的枢纽。脾胃之间，纳运相协、升降相因、燥湿相济，具有维持人体正常消化吸收功能和物质能量代谢的作用。但脾胃正常功能活动需以“致中和”为基础。脾胃纳运“中和”有序，则气血化源充足，濡养各脏腑及四肢百骸。若脾胃纳运失调，则出现纳少脘痞、腹胀泄泻等症。脾主升清，胃主降浊，脾胃二气升降相因，则健运不息，共同维持内脏位置的相对恒定。若脾胃升降失序，可见脘腹坠胀、呕吐呃逆或内脏下坠等症。脾为阴脏，喜燥而恶湿，胃为阳腑，喜润而恶燥。而纳运相得、升降相因有赖于脾胃二者燥湿相济。若脾湿胃燥，失于“中和”，可见中满痞胀、排便异常等症。故脾胃的纳运相协、升降相因、燥湿相济皆以“致中和”为基础。

（2）“致中和”思想下对抑郁症的发病与脾胃的相关性认识

抑郁症可归属于中医学郁证范畴。抑郁症主要包括情感症状、躯体症状及认知症状。情感症状作为主症，贯穿于抑郁症的所有证型之中，可作为辨病要点，但并非辨证依据。而临床上，抑郁症真正具有辨证意义的是躯体症状与认知症状，如食欲不振、夜寐难安、疲倦乏力、性欲减退、思维迟缓、记忆减退等。这些症状与各脏腑的功能失和密切相关。李东垣在《脾胃论》中提出“形气两虚，脾胃不足，为百病之始”的发病观，认为脾胃受损，百病从生。此“百病”可涵盖形体疾病及精神疾病。中医认为脾胃功能失于“中和”，可致意伤思乱、纳运失常、升降失宜、经络失衡，引起各脏腑生理功能紊乱，引发精神情志异常，最终导致抑郁症的发生。

①意伤思乱，脾神失藏，发为抑郁

脾藏意主思，“意”有注意、记忆等含义；“思”有思虑、思考之意。意与思是人体对外部环境的认知，反应于内在的心理感知，反映了脾与人的精神意识思维活动密切相关。腺藏意失职与抑郁症的发生密切相关。《黄帝内经•灵枢•本神》曰：“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱”。忧愁思虑过度，情志不遂，以致脾意失常，可见精神思维活动的异常。抑郁患者心思细腻、较为敏感、察言观色而多思。多思，则必伤及脾，也致气结，使气机升降之枢失常，脾不升清，清窍失养，则引发神志的异常。如《杂病源流犀烛•诸郁源流》云：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过”。故抑郁症的发生与意伤思乱密切相关。

②纳运失常，气血亏虚，引发抑郁

脾主运化，胃主收纳，共同化生营卫气血，以充养五脏六腑、四肢百骸。脾胃纳运失常，气血无源以化，一方面，可致倦怠乏力、不思饮食、腹胀等抑郁躯体症状；另一方面，可诱发他脏所主情志之变、宗气亏虚、元神失养，均可导致情志的异常，进而引起抑郁症。喜、怒、悲、思、恐分别为五脏所主情志，是五脏正常生理功能的产物，而五脏的生理活动需以气血为物质基础。当脾胃纳运失常，气血无源以化，五脏失于濡养，皆可产生相应的情志改变。诚如《黄帝内经•灵枢•本神》所说：“肝气虚则恐，实则怒…心气虚则悲，实则笑不休”。宗气居于胸中，是自然界清气与脾胃所化生的水谷精气相结合的产物。当脾胃功能下降时，生成的水谷精气减少，以致宗气的生成不足，宗气亏虚。若宗气亏虚，心肺功能失常，可见神昏健忘、乏力懒言、悲哀欲哭等症状。脑为元神之府，主宰人的精神活动，而脾胃化生的后天之精，可充养脑髓。若脾胃纳运失于“中和”，则气血化源不足，髓海不充，神明失用，可见记性下降、反应迟钝、神情呆滞等抑郁症相关表现。

③升降失宜，气机失调，引发抑郁

《证治汇补•郁证》言：“郁证虽多，皆因气不周流”。可见气机不畅是郁证的重要病机。黄元御在《四圣心源》中提出“枢轴运动”理论，认为脾胃是气机升降的核心动力，肝肺是升降斡旋，心肾是升降两端的气机循环，并强调神志病的致病之因多由：“己土东升，则木火生长；戊土西降，则金水收藏。生长则为喜怒，收藏则为悲恐。若轮枢莫运，升降失职，喜怒不生，悲恐弗作，则土气凝滞，而生忧思。即脾胃升降失宣，以致肺肾收藏太过，心肝生长不及，可引发神志异常的表现。可见脾胃中焦气机是否顺畅在神志病的发病中具有重要作用。

④经络失衡，胃经动病，引发抑郁

足阳明胃经络脾，其与心的关系密切，也决定了其气血变动会影响心主神明而引起神志疾病。如《黄帝内经•素问•厥论》《黄帝内经•素问•逆调论》等篇中记载了阳明脉及胃府失常可引发精神情志的异常，如心烦、失眠、善惊，甚则癫狂等神志失常的症状。其中，《黄帝内经•灵枢•经脉》论胃足阳明之脉是动则病中论提到了“独闭户塞牗而处”“恶人”“闻木声则惕然而惊”等病候，是因为足阳明胃经血气不足、阳虚阴盛，胃脉失常所致。而这些病候与抑郁症的某些症状如情绪低落、活动减少、喜独处等有很大的相似性。故阳明胃经失常可致抑部等神志失常的证候。

（3）基于“中和”思想，从脾胃论治抑都症

关于抑郁症的治疗，几千年来中医创制了大量的治郁经典名方，如归脾汤、越鞠丸、甘麦大枣汤、逍遥散等一系列调理脾胃治疗郁病的有效方剂。《景岳大全•德集》说：“凡病兼虚者…和为广义矣，亦由土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，勿在调平元气，不失中和之为贵也”。可见调和脾胃需以“致中和”为目的，通过健脾益气、调畅中焦气机，以恢复脾胃功能的正常，使气血和顺，情态调畅。

①健脾益气，养血安神

人的神志活动有赖于气血的供养，气血充沛，则精神情志活动正常，而气血的充盈与脾胃功能的强健密切相关。《证治汇补•郁证》说：“若夫思虑成郁，用归脾汤；恚怒成郁，用逍遥散，俱加山栀”。若抑郁患者，因思虑过度，劳伤心脾，出现心悸证忡、健忘失眠、体倦食少、面色萎黄等表现，可用归脾汤治疗，归脾汤具有健脾益气，养血安神之功，主治心脾两虚之郁证。此方虽心肺同治，气血双补，但重在补脾益气，现代临床研究发现、归脾汤可用于诸般原因所致的脾气亏虚，化源匮乏、心血不足，心神失养之抑郁症。如卒中后抑郁、产后抑郁、更年期抑郁、老年性抑郁、抑郁障碍相关失眠等，均能得到有效改善，且疗效显著，实验研究表明，归脾汤能有效调节神经递质水平、提高脑源性神经营养因子及蛋白的表达、调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱、改善肠道菌群结构等作用机制，从而达到抗抑郁的目的。此外，心脾气虚型抑郁，亦可使用甘麦大枣汤、越鞠丸论治。肝郁脾虚证抑郁患者可使用逍遥散加减治疗。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，是中医调治情志活动的经典名方，具有健脾养血、疏肝解郁之功效。《景岳全书发挥•论情志三郁证治》说：“郁证无有不伤脾胃者、虽虚不可补塞。补中兼疏，庶得郁开脾旺，逍通散加减，为治郁之大法。逍遥散联合重复经颅磁刺激可有效改善肝郁脾虚证抑郁患者临床体征和症状，通过调节患者血清中炎症指标、脑源性神经营养因于水平，可有效改善抑郁患者的精神状态。

②调帅气机，重建枢机

《证治汇补•郁证》说：“治郁之法，多以调中为要…所以中焦致郁恒多也。治宜开发运动，鼓舞中州，则三四三阳之郁，不政自解矣”。脾胃作为气机升降之枢纽，可通过辛开苦降法、益阴养胃法、祛痰化湿法调理脾胃气机，使脾主升清，胃主降浊的功能“中和”有序，则气血和，五脏安，思郁可解。

综上所述，“致中和”思想是儒家思想的核心，贯穿于中医学的理、法、方、药。中医认为脾胃纳运相协、升降相因、燥湿相济皆因脾胃功能的“中和”有序，而抑郁症的发病与脾胃功能失其“中和”所致的意伤思乱、纳运失常、升降失司密切相关，临床治疗需以“致中和”为目的，通过健脾益气、调理中焦气机，并根据抑郁患者具体的病情，采取心理疏导、语言劝慰、移情易性、疏导宣泄等，使情志调和，从而减轻抑郁患者痛苦。

二、现代医学对抑郁症的认识

现代医学通过调节神经细胞可塑性、神经递质及其受体表达、炎症因子分泌、下丘脑-垂体-肾上腺素轴、肠道菌群、线粒体结构功能等方面，对抑郁症进行干预治疗。

（一）调节神经细胞可塑性

神经科学研究认为，慢性应激和抑郁样行为与神经细胞可塑性损伤有关，如内侧前额叶皮质和海马神经元萎缩及突触丟失。而在神经认知层面，抑郁症又被称为是一种认知灵活性和前额叶抑制受损的疾病，导致认知顽固的负面偏见。在抑郁症患者体内，最常受影响的区域是海马体，海马区胶质细胞和颗粒细胞神经元出现了更密集的堆积密度，海马功能可能受到海马回路内神经元更新减少的影响，而不是绝对神经元数量的减少。海马体在压力调节中发挥着重要作用，不仅对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的活动进行抑制控制，而且通过它与其他边缘和前额叶区域的广泛联系，也更广泛地参与认知和感情处理。因此，调节神经细胞可塑性，可以该善抑郁症症状。

（二）调节神经递质及其受体表达

中枢神经递质与抑郁症之间有着密不可分的关系，大脑中3种主要的单胺类神经递质多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）均与抑郁症的特定症状之间存在联系，特定的症状与特定神经递质的增加或减少有关。有很多证据支持抑郁症的单胺假说，如许多抗抑郁药通过提高中枢神经系统中上述单胺的水平来发挥作用，单胺氧化酶抑制剂也可用来治疗抑郁症。而脑内单胺系统的功能障碍或损害，特别是涉及5-HT或钠神经传递的功能障碍或损害，与抑郁症的神经生物学机制密切相关。在患者使用具有神经递质再摄取作用的药物后，抑郁症状得到缓解，体内的神经递质的数量也有明显的上升。如果中缝背核5-HT神经元电活动受损，海马细胞外5-HT浓度降低可能与焦虑和抑郁有关，这是抑郁症早期最明显的症状之一。另外γ-氨基丁酸（γ-GABA）是中枢神经系统中主要的抑制性神经递质系统，在成人海马神经形成过程中起关键作用，同样它在抑郁症的发病过程中也起了重要作用。

（三）调节体内炎症反应

随着对抑郁症发病机制研究的不断深入，发现抑郁症也可由炎性因子的异常分泌引发。促炎细胞因子可诱发类似于重度抑郁障碍（MDD）的疾病行为，干扰素-α（INF-α）治疗可在约25％的病例中诱发MDD，其确切生物学机制尚不清楚，但有研究表明，当给予INF-α这类的外源性细胞因子时，某些促炎细胞因子被激活。在基线评估时以及暴露于应激源之后，与健康对照相比，情绪障碍患者血液和脑脊液中的促炎标志物，如IL-6、IL-1β、IFN-α、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和MCP-1/CCL2增加。一些实验表明，外周和中枢炎症细胞因子都可能是动物产生抑郁样行为的原因。炎症反应可以通过激活巨噬细胞和淋巴细胞以及小胶质细胞和星形胶质细胞，由许多外周和中枢过程触发，炎症系统的过度中枢激活会干扰抑郁症病理生理学的各种过程，如神经营养支持、氧化应激、神经发生和凋亡。外周炎症和皮质醇增多症均可触发脑小胶质细胞活动，从而产生促炎细胞因子并诱导神经炎症。通过分析已经收集了大量的证据，特别是在抑郁症患者中发现以下促炎标志物水平升高：C-反应蛋白（CRP）、IL-6、TNF-α和白细胞介素1受体拮抗剂（IL-1ra）。有趣的是，这种关联似乎是双向的，因为促炎标记物的增加也与随后抑郁症的发生有关。躯体炎症性疾病和前炎性标志物的增加提高了随后发展为抑郁症的风险。此外，最近的研究表明，在活跃的抑郁发作期间有神经炎症的迹象。综上所述，机体内部发生炎性反应和氧化应激反应可能导致抑郁症的发生。

（四）调节肠道菌群环境

肠道微生物群在人类健康中起着重要作用，居住在人类胃肠道的大约200种流行细菌、病毒和真菌群落，为宿主提供了独特的代谢功能，对人类健康至关重要。随着科技的进步和大量人和动物的实验研究，表明肠道微生物组成与抑郁症和焦虑症等精神障碍的发展之间存在密切联系。肠道微生物区系可通过改变神经内分泌激素和神经递质的释放来影响中枢神经系统。研究表明，肠道细菌如乳杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、肠球菌和鞭毛虫等可产生多种神经递质和神经营养因子，包括GABA和BDNF。GABA受体信号转导功能障碍与焦虑和抑郁有关，有益细菌乳酸杆菌和双歧杆菌将氨基酸谷氨酸转化为GABA，中枢神经系统通过释放细胞因子和抗菌肽等信号分子间接调节肠道微生物的组成和功能。

肠道微生物群也可对中枢神经系统功能产生影响。肠道微生物通过肠道神经系统和迷走神经之间的相互作用，影响中枢神经系统的发育和调节。这种自下而上的调节通常取决于HPA轴、微生物代谢物、宿主信号分子和免疫因子。肠道微生物群可通过肠道-脑轴与神经系统显著相互作用，肠道-脑轴是中枢和肠道神经系统之间的沟通渠道，因此，肠道微生物可能影响大脑活动。肠道微生物群的组成可以强烈地改变HPA轴，导致应激刺激后皮质酮和促肾上腺皮质激素（ACTH）浓度增加。大量数据证明，抑郁症与肠道微生物区系组成改变有关，通常表现为丰富度和多样性降低。整个肠道微生物区系的变化与情绪状态有关，因为肠道微生物区系通过神经免疫、神经内分泌和神经通路与大脑相互作用，下丘脑通过HPA轴与肠道的沟通是肠道-脑轴的一个重要组成部分。肠道微生物区系可能通过调节神经活性物质如5-HT、DA、NE、GABA、Glu来影响大脑状态。

肠道微生物区系可以通过改变炎症状态和免疫状态间接改变大脑功能。肠道微生物区系组成的这些变化可能会导致迷走神经激活的改变，这可能会导致抑郁症的症状。微生物区系和迷走神经功能之间的相互作用微生物区系分泌物激活迷走神经传入，然后向中枢神经系统和大脑区域（如下丘脑）发出信号的重要性已经在动物模型中得到证明，特别是在焦虑的啮齿动物模型中。炎症因子对抑郁症和肠道菌群之间的相互作用很重要，在调节脑-肠轴方面发挥重要作用；肠道微生物作为微炎症状态的始发者，在调节人体免疫过程中发挥着重要作用。它们对宿主免疫系统的建立、发展和维持至关重要。如当肠道微生物区系被破坏时，外周炎症因子可以直接穿过血脑屏障，或者通过炎症因子的迁移激活HPA轴，从而增加应激激素糖皮质激素的水平，从而减少脑源性神经营养因子，导致抑郁。

代谢是肠道菌群通过脑肠轴影响抑郁症的关键途径，特别是通过直接改变关键代谢物的水平和间接改变循环中的血清代谢物，从而进一步影响调节抑郁症行为的中枢神经系统的变化。除了神经细胞和胶质细胞、神经递质和脑神经营养因子、单链脂肪酸和循环代谢物外，肠道微生物区系还可以通过破坏血脑屏障的完整性和诱导氧化应激在抗生素诱导的抑郁症中发挥重要作用，事实上，肠道菌群的破坏会导致血脑屏障通透性的改变，增加患抑郁症的风险。然而，肠道菌群的破坏，会影响体内抗氧化剂的功能，导致氧化应激，进而导致抑郁症的发病。

（五）调节HPA轴

HPA轴与多种情绪和认知障碍的病理生理学有关。应激反应性下HPA轴与焦虑和抑郁的病理生理学以及认知功能有关。一些研究表明，HPA轴过度活动与更严重或内源性的抑郁形式，如忧郁性抑郁或精神病性抑郁有很强的相关性，同时，在创伤后应激障碍中，HPA负性反馈增强。皮质醇分泌不仅是HPA反应性和对短期与长期应激反应的差异生物反应的良好指标，而且它也构成抑郁症的一个重要神经生物学特征。关于抑郁症中HPA轴功能异常原因的理论是它与下丘脑水平的中枢驱动增加或糖皮质激素受体（GRs）的下调有关，HPA轴的异常激活以及皮质醇的循环水平增加是抑郁症许多特征的一种可能解释，许多先前的研究已经描述了HPA负反馈受损，导致皮质醇血症，更严重的形式郁症。

（六）调节线粒体功能

线粒体是细胞的供能中心，通过参与脂质、类固醇和蛋白质的代谢产生能量，并通过调节钙离子水平、维持ROS水平和调节细胞凋亡来维持细胞稳定性。线粒体功能障碍不仅影响细胞正常能量需求，而且可能与神经元通讯和细胞弹性受损有关。

神经元参与强烈生理和功能活动，是体内需求能量较多的细胞。每个神经元细胞都有数千个位于狭窄区域的线粒体，即树突和突触。在神经可塑性中，线粒体起着重要作用，在神经元发育过程中，线粒体生物发生的速率较高，因为神经元分化需要增加线粒体基因组和线粒体蛋白。已发现抑郁症患者的能量代谢受损，这表明线粒体功能障碍可能在抑郁症的各个方面起重要作用，慢性应激也会诱导线粒体呼吸链的抑制。研究表明，慢性轻度应激抑制小鼠海马、皮层和下丘脑等不同脑区线粒体功能造成氧化损伤，分散线粒体膜电位，破坏线粒体超微结构。线粒体通过提供ATP介导脂质和蛋白质的合成，缓冲细胞内钙离子，调节凋亡和弹性通路，在突触神经递质信号转导中发挥关键作用。慢性温和应激已被证明降低了BAG-1的表达，这最终导致线粒体中caspases、Bel-2相关X蛋白（Bax）和Bcl-2拮抗剂（BAK）的激活，进而改变细胞膜通透性，最终导致神经元死亡。由以上可以推论，抑郁症最有可能是由线粒体功能障碍导致的大脑能量损伤引起的。一系列案例还证明，与认知障碍有关的线粒体DNA突变，可能会影响认知表现和抑郁，抑郁症的线粒体DNA突变也被证实。综上所述，线粒体功能障碍可能引发抑郁症的发生。

三、达立通颗粒治疗抑郁症作用探讨

达立通颗粒是由柴胡、枳实、木香、陈皮、清半夏、蒲公英、焦山楂、焦槟榔、鸡矢藤、党参、延胡索、六神曲（炒）十二味中药组成的复方制剂，具有清热解郁，和胃降逆，通利消滞的功效，用于肝胃郁热所致痞满证，精神情志因素引发的胃肠动力障碍，症见胃脘胀满、嗳气、纳差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹胀痛、口干口苦。

功能性消化不良的因郁致病和因病致郁，是精神情志障碍和消化不良互为因果、互为表里、互为标本的关系：一方面精神情志抑郁导致胃肠动力障碍，引发长期反复发作的消化不良症状而成疾，此时，精神情志抑郁是因、是里、是本，而消化不良是果、是表、是标；另一方面消化不良促进、加重精神情志抑郁，此时，消化不良是因、是里、是本，而精神情志抑郁是果、是表、是标。改善消化不良症状，可以缓解精神情志抑郁病情。反之亦然。

基于功能性消化不良和抑郁症从肝、从脾胃论治以及异病同治的中医学理论和实践，结合现代医学对抑郁症的认识，通过对中医药学相关理论和应用的研究以及现代科学技术实验，探讨达立通颗粒对功能性消化不良和抑郁症异病同治的作用，对于进一步深入认识达立通颗粒的作用机制，促进达立通颗粒临床合同应用具有重要意义。为此，南昌弘益药业有限公司与王广基院士团队合作，应用现代谱学、组学等技术，开展了达立通颗粒体内外指纹图谱、化学组学、代谢组学、基因组学、转录组学、蛋白质组学、肠道菌群等一系列广泛而深入的研究，取得了一系列重要成果。

（一）中医药理论对达立通颗粒处方的解析

达立通颗粒处方中的柴胡和枳实共为君药，一在肝，一在胃；一重在舒肝理气，一重在和胃行滞，二药合用，具有理气行滞、和胃降逆的功能，对肝胃气滞所致疾病大有作用；木香、陈皮、清半夏三药互相配合，具有行气消痞，降逆和胃之功，辅助君药理气畅中而共为臣药；蒲公英、六神曲（炒）、焦山楂、焦槟榔、鸡矢藤五味药共助君臣药助脾健胃，助运畅中；延胡索治脾胃气结滞不散，具有活血、散瘀、理气、止痛之功效，助君臣药行气止痛、行血散瘀，以消瘀滞，治疗兼证；党参主补中益气，和脾胃，补脾养胃，润肺生津，健运中气，具有固护脾胃之气、祛邪兼顾正气、祛邪而不伤正的作用；蒲公英、六神曲（炒）焦山楂、焦槟榔、鸡矢藤、延胡索、党参七味药，共助君臣药舒肝和脾胃，行气止痛、清热解郁，共为佐助。达立通颗粒十二味药诸药配合，共奏清热解郁，通利消滞，和胃降逆之功，使肝气条达舒畅，脾得升清，胃得降浊，脾胃中和，五脏六腑得以濡养，诸证皆除。

（二）达立通颗粒治疗功能性消化不良作用机制研究

研究表明，达立通颗粒可以恢复功能性消化不良模型大鼠受损的十二指肠绒毛，增加十二指肠绒毛数量，对功能性消化不良模型大鼠十二指肠代谢具有调控作用；达立通颗粒促进胃肠电活动和胃肠运动的作用机制与其能刺激迷走神经乙酰胆碱通路、拮抗钙离子的作用有关；达立通颗粒能明显对抗阿托品的胃肠平滑肌抑制作用，对小和肠鼠离体肠、大鼠离体胃底肌条运动具有明显促进作用；达立通颗粒具有显著的止呕止吐和镇痛作用，能显著减少大鼠胃液分泌量和胃液总酸排量，显著增加大鼠胃蛋白酶活性；能显著增加大鼠的胃电慢波频率；达立通颗粒通过增加功能性消化不良模型大鼠小肠推进、提高功能性消化不良模型大鼠血清和组织胃动素分泌促进胃排空和胃肠运动而发挥治疗功能性消化不良的作用。

（三）达立通颗粒体内外化学成分和代谢产物研究

采用UPLC-Q-TOF-MS结合非靶向特征过滤分析和计算机预测策略（NCFS），从达立通颗粒中鉴定出108种化学成分，其中黄酮类化合物50种，生物碱类化合物22种，萜类化合物13种，有机酸类化合物11种，香豆素类化合物10种，挥发油类化合物2种。在大鼠口服灌胃给予达立通颗粒后的血浆、组织、尿液和粪便样本中，共鉴定出147种化合物，其中原型化合物60种，代谢产物87种。达立通颗粒的体内代谢途径主要有甲基化、去甲基化、去糖基化、氢化、磺化、葡糖苷醛化等。对比达立通颗粒在不同组织中主要活性成分的含量发现，黄酮类化合物的占比较大，其次为萜类和生物碱类化合物，其中在胃肠部位的高暴露10种化学成分是橙皮苷、橙皮素、柚皮素、原儿茶酸、去氢木香内酯、川陈皮素、去甲基川陈皮素、小檗碱和桔皮素。

川陈皮素、延胡索乙素、木香烃内酯、橙皮苷、橙皮素在大鼠体内分布广泛，胃肠分布浓度最高，在脑组织中有少量分布，提示达立通颗粒中的这些化合物可以透过血脑屏障；原儿茶酸仅分布在胃肠道、血浆和肾中，提示其靶向性较强。在对功能性消化不良模型大鼠灌胃给予达立通颗粒后，其中的川陈皮素、延胡索乙素、木香烃内酯、橙皮苷、橙皮素、原儿茶酸6种成分能快速吸收分布到达胃肠道靶组织，广泛分布于体内组织和器官，并经尿液和粪便较快从体内消除。

（四）达立通颗粒药效成分研究

在建立达立通颗粒不同组分指纹图谱的基础上，通过采用UHPLC-Q-TOF-MS技术进行指纹图谱测定，然后通过小鼠肠道推进试验评价达立通颗粒对肠道运动的促进作用。再通过与主成分分析、灰色关联分析、正交偏最小二乘判别分析法分析的光谱效应关系，筛选出达立通颗粒治疗功能性消化不良的药效学物质。采用多变量统计分析来阐明色谱图中共同峰的强度与药效学指标之间的相关性。同时，结合中药复方的多组分和多靶点特性，采用网络药理学方分析方法对达立通颗粒的潜在有效成分进行研究。最终通过斑马鱼肠蠕动动物模型验证其药效学效应。结果表明，桔皮素、延胡索乙素、5-O-去甲基川陈皮素、川陈皮素、延胡索碱、橙皮苷、金丝桃苷、紫堇鳞茎碱、柠檬苦素和四氢小檗碱10种成分是达立通颗粒促进斑马鱼胃肠运动的主要有效成分。

（五）达立通颗粒对神经递质的调节作用研究

采用HPLC-Q-IT-MS神经递质检测方法研究达立通颗粒对功能性消化不良模型大鼠血清、胃体、胃窦、十二指肠以及下丘脑中的主要神经递质5-羟色胺（5-HT）、乙酰胆碱（Ach）、谷氨酸（Glu）、γ-氨基丁酸（GABA）、多巴胺（DA）、肾上腺素（NE）、环磷酸腺苷（cAMP）。研究结果表明，达立通颗粒能将功能性消化不良模型大鼠异常表达的神经递质调回正常基线水平。达立通颗粒能够恢复功能性消化不良模型大鼠十二指肠中异常升高的DA、NE和GABA的含量，可以通过降低GABA的含量，以及通过降低5-HT的表达来降低DA和NE的含量，从而消除这些神经递质对胃肠动力的抑制作用。

（六）达立通颗粒对社交挫败应激抑郁小鼠的药效研究

研究结果表明，慢性社交挫败应激抑郁模型小鼠在灌胃给予达立通颗粒7天后，其社交行为、绝望行为等抑郁症状有极明显改善。

综上，抑郁症与功能性消化不良之间存在因郁致病和因病致郁的关系，是精神情志障碍和消化不良互为因果、互为表里、互为标本的关系。中医药理论和实践对抑郁症（中医病名为郁证）和功能性消化不良（中医病名为痞满证）的从肝脾胃论治，为达立通颗粒治疗抑郁症和功能性消化不良的异病同治提供了理论依据。

通过与王广基院士团队的合作，进一步探明了达立通颗粒的药效物质基础、药效化学标志物和生物标志物、主要化学成分在体内的吸收分布代谢和排泄情况，为建立达立通颗粒整体质量评价体系奠定了基础，为探索达立通颗粒治疗抑郁症和功能性消化不良的作用机制提供了科学实验证据。

接下来，王广基院士团队将开展达立通颗粒对肠道菌群以及脑-肠-菌轴的作用，深入研究达立通颗粒对肠道内源性分子、肠道内分泌细胞受体、肠道菌群及其活性分子、中枢神经系统神经递质及其内源性分子的影响，探索达立通颗粒对相关内源性分子、神经递质、肠道菌群的调节作用以及作用靶点和作用机理，为阐明达立通颗粒治疗抑郁症和功能性消化不良的作用机制提供进一步的有力证据。

 

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