□ 北京大学人民医院 许俊堂

 

编者按：

 

今年的5月18日是我国第五个“血管健康日”，“血管健康日”旨在通过大量的宣传，呼吁人们主动管理自己的血管健康，降低心梗、中风、猝死等心血管事件的发生。为此，本版特别约请北京大学人民医院心内科主任医师许俊堂教授撰写此文，从另一角度向读者介绍关于高血压、低血压和血管健康的有关问题。

 

血压是血液对血管壁的侧压力，血压的形成有赖于充足的循环血容量，心脏射血和外周血管阻力。大动脉弹性对收缩压(高压)和舒张压(低压)都有影响，随年龄增长大动脉弹性减低，僵硬度增加，导致心脏收缩时压力得不到有效缓冲，收缩压升高。而在舒张期，血管弹性回缩不好，不能维持足够高的舒张压。因此随年龄增长，高压和低压的差值(脉压差)增加，多数老年高血压表现为单纯收缩期性高血压，也就是高压高，低压不高甚至低于年轻时期。

血压还受到神经和体液激素的调节。神经调节包括了中枢神经，颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器以及自主神经(植物神经)，体液调节包括儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺)，肾素、血管紧张素、醛固酮系统等激素。

临床上用于治疗高血压的药物都是针对血压成因和血压调节机制的，如钙拮抗剂用于降低外周阻力，利尿剂减低血液容量，血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂针对的是肾素、血管紧张素、醛固酮系统，而β阻滞剂主要针对交感神经和儿茶酚胺。

 

血压的波动及低血压

 

在笔者的门诊，很多患者常诉血压不稳定，但实际上正常人血压是不断变化的。血压水平受到自身、环境和生活方式等多方面影响，夜间低于白天，夏季低于冬季，睡眠低于清醒。活动中血压必然升高，紧张、失眠和焦虑升高血压，日常生活方式如多盐饮食、酗酒也会升高血压。许多患者抱怨自己在家用电子血压计量的血压不准，其中原因有许多，但很多人诊室血压经常高于在家里自测血压，我们称为白大衣高血压或者白大衣现象，这并不一定是血压计的问题。多数正常人在休息后一段时间内血压是逐渐下降的，有些患者血压越来越高，说明血压水平受到了情绪的影响，甚至有焦虑或者强迫症的可能性。

有些患者来门诊看低血压，其实正常人不存在“低血压”这样一种疾病，许多人静息情况下血压低至80mmHg~50mmHg仍能正常地运动、工作和生活。但在营养不良、失血、过敏、应用某些药物(某些治疗前列腺肥大的药物)、许多疾病(如肾上腺皮质功能减退)、严重疾病(如败血症)或者疾病的终末期(恶性肿瘤、心衰等)血压也会下降，甚至出现休克表现。我们从卧位突然起立，如果过快和过猛，也会因一过性血压减低出现头晕。剧烈运动、高热环境、大量出汗、呕吐和腹泻、长期饮水减少或者节食也会导致血压下降。

 

导致体位性低血压的原因

 

老年患者不但主动脉弹性减低，颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的敏感性也下降，对于血压变化的感知和调节减慢，容易导致血压过高、过低和波动过大，容易发生体位性低血压。当由卧位到立位，收缩压下降大于20mmHg~30mmHg，舒张压大于10mmHg时，称为体位性低血压，严重的体位性低血压甚至会发生体位性晕厥，主要原因有以下几种：

1.血容量减少：如失血、失液等；

2.自主神经功能失调：如帕金森氏病、多发系统萎缩、糖尿病心脏自主神经病变等；

3.心血管疾病：如心衰、心律失常、心肌炎等；

4.静脉内血液存贮增加：如饮酒、静脉曲张、长时间卧床、久坐就蹲体位等；

5大剂量使用利尿剂、低钠血症；

6.使用α阻滞剂：哌唑嗪和治疗前列腺肥大的同类药物；

7.使用三环类抗抑郁药：如阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等；

8.使用吩噻嗪类药：如氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静等；

9.使用硝酸脂类药物如硝酸甘油，尤其当与治疗勃起功能障碍的药物同时使用时；

10.降压药物使用和调整不当。

临床避免体位性低血压的非药物措施：

1.尽量避免使用引起体位性低血压的药物；

2.避免突然的体位变化；

3.少食和多餐，以避免餐后低血压；

4.避免增加腹内或者胸内压力的紧张动作，如器械运动，可以减少静脉血液回流心脏;同时多做增加静脉回流的动作，如肢体运动和肌肉的收缩；

5.弹力袜对存在静脉返流者可能尤其有效。

还要提醒的是，糖尿病、帕金森氏病、多发系统萎缩和其他各种原因导致的自主神经功能失调患者，会导致压力感受器的神经损害或者传导障碍，导致血压调节失敏或者失灵，且容易导致血压波动过大甚至出现非常严重的低血压。

 

高血压患者出现的低血压

 

有些患者在家不主动测量血压，就指望着每月取药时来门诊让医生量一次血压。殊不知多数情况下来门诊量血压水平一般高于家里或者生活状态下的测量，如果医生完全按门诊血压调药的话，往往会造成在家血压过低甚至出现低血压，带来一些问题。

许多不经常测量血压的患者，一旦天气转暖、遇到大汗、吐泻，或者因为加用了治疗前列腺肥大的药物，往往不知不觉中出现低血压。

有些患者对血压变化过度敏感和过度反应，血压稍有变化便增加药物，尤其服用快速降压药物如心痛定(硝苯地平平片)，容易导致不可控制的低血压甚至其他风险，如心率增快、心肌缺血/心绞痛、诱发心衰和心律失常。

另外，基于最新的临床试验证据和有关降压的国际、国内指南，多数高血压患者将血压降到140/90mmHg以下就可以了，包括心脑血管病、糖尿病和肾病患者，老年人收缩压不高于150mmHg就可以了。

尤其老年人对于高血压的耐受性很好，只要血压不是过高，一般不要急着把血压降下来，因为降压不当导致的低血压比高血压本身危害可能还大。有些老年人甚至根据血压测定值决定是否服用和服用多少降压药物，结果血压无论怎么样也调不好，越调越乱，每天血压像过山车一样，心情也跟着大起大落。

如果血压波动过大，没有办法很好控制，除了调整用药品种、剂量和用药时间以外，一般衡量标准是宁高勿低。

如果平时血压控制较好，一旦血压突然升高，首先应该找出原因或者寻找诱因，精神神经因素如生气、过劳、紧张、惊吓、焦虑、失眠等，憋尿、尿频，短暂脑缺血发作、脑外伤及其他脑血管事件，或使用了某些精神类药物、激素和免疫抑制剂等。如有这些情况，患者应首先解决导致血压升高的原因或者诱因，使用降压药物应十分小心，并注意监测。有些情况不使用降压药物血压也可以降到正常，例如失眠患者，一片镇静催眠药就可能解决问题。强烈、短暂和一过性因素导致的血压升高，如果一味使用降压药物，待诱因去除之后，其结果必然是低血压。

 

 

老年人舒张压低

 

老年人低压不高甚至减低的原因除大动脉硬化以外，主动脉瓣老化(退行性变)导致的血液反流(倒流)也是原因之一。其他原因还包括发热、甲亢、贫血、过敏、体肺循环分流等。

单纯收缩期高血压患者经常会问的问题是：有没有降高压的药物啊？低压本来就不高，吃了降压药以后低压是不是就降没了？笔者在此要明确告诉大家，没有任何一种只降高压或者只降低压的降压药物。降压药物降压的幅度主要取决于基础血压水平，基础血压值越高，血压降低的幅度越大，基础血压越低或者正常，血压降低的幅度就会大大减小。因此对于大多数高压高的患者来说，只要高压降得合适，不降得过低，低压就不会跟着等幅度或者无限下降，也不会因为低压改变导致器官缺血。

多数情况下，单纯收缩期性高血压主要看高压是否合适就行了，但也应该同时监测低压和器官缺血情况，尤其是存在心脑血管疾病的患者。