(1. 云南省昆明市第一人民医院药学部，云南昆明650021；2.昆明医科大学海源学院，云南昆明650101)

    作者简介：杨焕芝，女，硕士研究生.主管药师.研究方向：临床药学，E-mail:yanghuanzhi1024@163
    [摘要]  目的:探讨不同营养支持方式对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD)患者营养状态的临床研究。方法:随机选取556例AECOPD患者进行回顾性分析，其中肠内营养（EN)组36例、肠内联合肠外营养（EN+PN)组45例、肠外营养（PN)组201例、对照组274例。对照组给予常规治疗，营养支持组在此基础上分别给予不同的营养支持方式，比较4组患者治疗前后营养、免疫、肝肾功能指标变化。结果：（1）营养及免疫状态:治疗后各营养支持组患者总蛋白、前白蛋白、血红蛋白均较对照组明显升高（P<0.05)，PN组白蛋白、淋巴细胞数均较对照组明显升高（P<0.05)；治疗后PN组血红蛋白较EN组升高（P<0.05)；治疗后EN组、EN+PN组总蛋白均较PN组升高（P<0.05)。(2)肝肾功能:治疗后PN组丙氨酸氨基转移酶（ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶（AST)、肌酐(CR)均较对照组明显增（P<0.05)，治疗后EN+PN组CR较对照组明显增高（P<0.05)，各营养组尿素氮（BUN)较对照组改善不明显（P>0.05)。结论:在常规治疗基础上应用营养支持治疗可以明显改善AECOPD患者的营养状态，肠外营养对患者肝肾功能有一定的影响。
    [关键词]  营养支持；慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；营养状态
    [中图分类号]  R563  [文献标识码]  A  
    [文章编号]  2095-3593(2015)02-0098-04

YANG Huan-zhi^1*，TIAN Jing¹，QIAN Yan-hua¹，FANG Tian-tian¹，JIANG Xiao¹，

FU Qiang¹，MO Xiao-feng¹，FU Ya-Li²

(1. Department of Pharmacy，Kunming First People’s Hospital，Yunnan Kunming 650021,China；2. Haiyuan College，Kunming Medical University, Yunnan Kunming 650101，China)

    [Abstract] Objective：To detect effects of differential kinds of nutritional support therapy on nutritional status in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Methods：556 patients with AECOPD selected randomly were retrospectively analyzed, including enteral nutrition (EN) group (36 cases), enteral combined parenteral nutrition (EN+PN) group (45 cases), parenteral nutrition (PN) group (201 cases) , control group (274 cases). The control group received conventional therapy, nutritional support group on this basis were given different nutritional support. The nutritional status, immunization, liver and kidney function indicators change before and after comparison of the four groups treated were observed. Results：(1) Nutrition and immune status： After treatment, the total protein, pre-albumin, hemoglobin of every nutritional support group significantly higher than the control group （P<0.05), in PN group the albumin and lymphocyte count than the control group was significantly higher （P<0.05)；after treatment compared wilh PN group hemoglobin in EN group increased（P<0.05)； after treatment, EN and EN +PN group increased total protein compared with PN group （P <0.05). (2) Liver and kidney function：For PN group after treatment ALT, AST, and CR was significantly higher than the control group（P<0.05), CR for EN+PN group was significantly higher than the control group （P<0.05), for each nutritional group BUN obvious improvement than the control group (P>0.05). Conclusion: The nutritional support can improve the nulritional status of patients with AECOPD, the PN has some effects on liver and kidney function.
    [Key Words] Nutritional support； Chronic obstructive pulmonary disease； Acute exacerbation； Nutritional status
    慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，已经给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。据“全球疾病负担研究项（The Global Burden of Disease Study)”估计,2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位^[1]。国外研究显示，COPD患者营养不良的发生率为25%～65%^[2]，我国营养不良的发生率约60%^[3]。营养支持治疗已经成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD)患者综合治疗中必不可少的组成部分，它可以影响慢性阻塞性肺病发病率和死亡率^[2]。虽然营养支持无法治愈该疾病，但通过加强AECOPD患者的营养支持治疗可以保证患者能量摄人与消耗的平衡，改善呼吸肌功能，对促进病情恢复、改善预后极为重要。
    目前国内外研究较多的是营养支持对AECOPD患者营养状态、肺功能以及炎症因子的影响,结果显示AECOPD患者通过给予营养支持可以提高肺功能，有效改善患者的营养状态和生活质量^[4,5]。但多数研究为肠内与肠外营养组的比较，或者肠外与肠内联合肠外组的比较，而3种不同的营养支持方式与对照组的比较甚少。鉴于以上，本研究探讨了肠外营养、肠内营养以及肠内肠外联合营养支持对AECOPD患者营养状态的影响。
    1  资料与方法
    1.1  病例来源
    选取2013年1月～2014年12月医院收治的AECOPD患者556例进行回顾性分析。其中36例采用肠内营养支持，男性21例，女性15例，平均年龄(79.17±6.81)岁；45例采用肠内联合肠外营养支持，男性26例，女性19例，平均年龄(78.20±7.87)岁；201例采用肠外营养支持，男性103例，女性98例，平均年龄(78.70±8.90)岁；274例为对照组，男性154例，女性120例，平均年龄（75.40±7.55)岁。各组在性别、年龄、病情及人院时的营养状态、肝功能比较均无统计学意义（P>0.05),具有可比性。
    纳人标准:参照《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2013年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）中的相关标准^[1]，均诊断为AECOPD。病前无严重影响营养代谢的疾病，如糖尿病，甲状腺功能亢进、肾功能不全、胃肠功能不全。抗感染药物均为二代以上头孢菌素或哌拉西林与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。
    排除的标准：患者有支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、恶性肿瘤、心力衰竭。合并肝病或者肝功能障碍者，合弁代谢性或内分泌疾病患者，合并恶性肿瘤患者，长期或近期服用免疫抑制剂或糖皮质激素患者,营养支持不足4天,未给予抗感染治疗的患者。
    1.2  研究方法
    对照组给予常规治疗，包括平喘、化痰、吸氧和抗感染等。3组营养支持组在常规治疗基础上分别给予不同的营养支持方式。根据Harris-Benedict方程式计算患者的基础能量消耗(BEE),对于COPD患者来说由于能量消耗增加，应乘以一个校正系数C(男性1.16,女性1.19)。由于静息能量消耗比基础能量消耗高出10%,患者能量需求（kJ/d)=BEE×C×1.1。供给的膳食中，三大营养要素所占的热卡比分别为蛋白质15%～20%，脂肪30%～35%，热氮比为100～150:1。EN组患者在早期进行肠内营养支持治疗，根据胃肠道功能给予肠内营养混悬液进行口服或鼻饲，每隔4h监测胃残余量，同时保持大便通畅。PN组主要通过静脉输注营养液(葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等）。EN+PN组给予肠内营养联合肠外营养支持，分别通过EN和PN方式各提供一半的热量和氮。
    观察4组患者营养支持治疗前及治疗一周后的各项指标:①营养指标和免疫指标，包括血清总蛋白(TP)、血清前白蛋白（PA)、血清白蛋白（ALB)、血红蛋白（HGB)、淋巴细胞总数（TLC7)；②肝肾功能指标包括丙氨酸氨基转移酶（ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酐（CR)、尿素氮（BUN)。
    1.3  统计方法
    应用SPSS统计软件对数据进行处理,计量资料以均数±标准差（±s)表示，多组数据比较采用方差分析,两组比较采用t检验或q检验，显著性检验水准为0.05，结果以P<0.05为有统计学意义。
    2  结果
    2.1  患者治疗前后营养及免疫指标的比较
    4组患者治疗前各营养指标比较差异均无统计学意义（P>0.05),治疗后各营养支持组患者总蛋白、前白蛋白、血红蛋白均较对照组明显升高（P>0.05)，PN组白蛋白、淋巴细胞数均较对照组明显升高（P>0.05)；治疗后PN组血红蛋白较EN组升高（P>0.05)；治疗后EN组、EN+PN组总蛋白均较  PN组升高（P<0.05)，结果见表1。
    

注:与对照组比较，^*P<0.05；与PN组比较，^ΔP<0.05；与EN组比较，^☆P<0.05
    2.2  患者治疗前后肝贤功能的比较
    4组患者治疗前各肝肾功能差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后PN组ALT、AST和CR均较其对照组明显增高（P<0.05)，治疗后EN+PN组CR较对照组明显增高<0.05),各营养组BUN较对照组改善不明显(P>0.05)，结果见表2。

注:与对照组比较，*P<0.05
    3  讨论
    COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD患者病情进展的重要原因是营养不良直接损害了患者通气动力、呼吸肌力量、膈肌功能等，同时还削减其免疫功能，造成了肺功能的损害，最终导致呼吸衰竭加重和多种并发症。所以，营养状态指标是反应患者预后的重要指标之一。在COPD急性加重期，多数学者支持以肠外营养支持为主，以保证能量摄人与消耗的平衡，在短期内改善患者的营养状况。随着营养状况的改善，应尽早开始肠内营养支持,但对于不能接受肠内营养的患者仍推荐使用肠外营养。早期肠内营养支持不仅维持了肠道的完整性，对防止细菌移位、减少脏器功能衰竭具有重要意义，反之，长时间的PN会引起肠黏膜萎缩，免疫功能受损。随着临床对营养支持重要性认知的提高，营养支持近年来受到临床医师的高度重视。近年来研究表明，营养支持可有效改善AECOPD患者的营养状态，增强机体免疫功能，且肠内营养改善COPD患者营养状态优于肠夕营养^[6]。本研究显示，治疗后各营养支持组患者总蛋白、前白蛋白、血红蛋白均较对照组明显升高（P<0.05)，PN组白蛋白、淋巴细胞数均较对照组明显升高（P<0.05)。与李雷等^[7]及何双军等^[8]研究结果基本一致。本研究中营养支持治疗后EN组、EN PN组总蛋白均较PN组升高（P<0.05)，表明AHCOPD患者应用肠内营养或混合营养支持比单独，给予肠外营养支持更有优越性，肠内营养能更有效整机体蛋白代谢，促进蛋白合成，能明显改善患者；营养状态。对于免疫指标，治疗后营养组患者淋巴细胞与对照组比较并无显著差异（P<0.05),可能原因是所选研究组例数或监测与免疫状态相关指标过少，导致其对免疫状态的结果影响不显著。
    有研究显示^[9]，肠外营养相关肝脏疾病(PNALD)和肠外营养相关胆汁淤积（PNAC)越来越普遍。其发生风险与PN/EN功能比例、PN总能量及PN持续的时间相关，当联合肠内外营养时，肠外营养供能比例越高，肝损伤风险就越大。长期的PN输注使肝脏一直处于对营养物质的代谢状态，加重肝脏负担。该研究显示治疗后PN组ALT、AST和CR均较其对照组明显增高（P<0.05)，说明肠外营养在一定程度上会损伤肝肾功能。目前，大多学者认为PNALD为多因素所致，与胆汁酸肝肠循环的破坏，细菌增殖、易位，患者PN使用时间,PN中特定成分以及患者剩余小肠长度等因素均有关^[10]。肠内营养不但可以维持肠道菌群的正常生长，保持其黏膜的生物屏障作用，维持黏膜细胞的正常结构而且可以避免单纯肠外营养造成的肠通透性异常、细菌性易位，造成肠源性感染率的增加。因此只要患者胃肠道功能存在或部分存在，不能经口正常摄食或摄食能量不能满足机体需要时，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。
    参考文献
    [1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病分组.慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013,36(4):255-264.
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    [3] Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, et al. Global strategy for the diagnosis， management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187 (4)：347-365.
    [4] Gurgun A, Deniz S, Argln M，et al.Effects of nutritional supplementation combined with conventional pulmonary rehabilitation in muscle-wasted chronic obstructive pulmonary disease ：a prospective, randomized and controlled study[J]. Respirology, 2013, 18(3)：495-500.
    [5] 冯上柏.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的营养支持治疗[J].实用临床医学，2014，7(15):19-20.
[6] DeBellis HF，Fetterman Jr.Enteral nutrition in the chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patient[J].J Pharm Pract, 2012 , 25(6)：583-585.
    [7] 李雷，史佳.临床肠内营养支持对老年慢性阻塞性肺病患者心肺功能影响的干预研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2014,165(6):599-601.
    [8] 何双军，叶霜.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者营养状态对临床预后的影响[J].内科理论与实践，2014,9(6):407-409.
    [9] Xu ZW,Ii YS.Pathogenesis and treatment of parenteral nutrition-associated liver disease[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2012,11(6)：586-593.
    [10] Duro D, Mitchell PD, Kalish LA, et al. Risk factors for parenteral nutrition associated liver disease following surgical therapy for necrotizing enteroeolitis [J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2011，52(5)：595-600.
（收稿日期：2015-01-10）

    ·警戒与通报·
    2015年3月9日，美国食品和药物管理局（FDA)发布警告称，戒烟药伐尼克兰（商品名；畅沛）可能改变人们对酒精的反应方式。此外，已报告接受伐尼克兰治疗的患者出现癫痫发作的罕见反应。FDA已批准对伐尼克兰说明书进行变更，以针对这些风险发出警告。在患者了解伐尼克兰将如何影响其酒精耐受能力之前,应减少饮酒量。在服用畅沛期间发生癫痫发作的患者应停药并立即就医。
    伐尼克兰是一种帮助成年人戒烟的处方药。在临床试验中，与无活性的安慰剂治疗相比，伐尼克兰在长达1年时间之内増加了戒烟和“保持戒烟”的可能性。
    FDA审查了由伐尼克兰的生产商辉瑞公司提交的病例报告，以及FDA不良事件报告系统数据库（FAERS)中描述患者在伐尼克兰治疗期间饮酒并发生不良反应的病例。一些患者出现酒精耐受性下降，包括醉酒情况増加及异常或攻击行为，或忘记发生的事情等不良事件。
    FDA还审查了FAERS和医学文献中伐尼克兰引起的癫痫发作病例，并发现在服用伐尼克兰时发生癫痫发作的患者无癫痫病史，或曹患癫痫但已得到良好控制。在大多数这些病例中，癫痫发作发生在伐尼克兰初始治疗的第1个月内。有关这些风险的信息已添加至药品说明书的警告和注意事项部分以及患者用药指南中。
    FDA还更新了说明书的警告和注意事项部分，以纳入几项评估伐尼克兰对情绪、行为或思维的神经/精神副作用风险研究的信息。这些研究包括观察性研究，以及辉瑞公司进行的随机对照临床试验数据的分析。这些研究未表明伐尼克兰使神经/精神副作用风险增加；但是，这些研究未调查所有类型的神经/精神副作用，并且具有局限性，因此我们无法得出可靠的结论。
    FDA曾在2009年和2011年针对伐尼克兰可能造成的严重神经/精神副作用发布快讯，且在2014年10月召开的FDA咨询委员会会议上讨论了这些近期研究。辉瑞公司正在进行一项大型临床安全性试验以研究此风险，预计将在2015年下半年获得研究的结果。当获得该新信息时,我们将视情况向公众发布。（来源：FDA网站）