□ 本报记者  靖九江

近日，第四届赛诺菲东西方论坛在珠海召开。与会专家学者在论坛上对中国的糖尿病发病和治疗现状、精准医学与糖尿病、糖尿病治疗的黄金期等问题的深入探讨与交流。

从经验与循证走向精准

2015年1月20日，美国总统奥巴玛在国情咨文中宣布启动“精准医学计划”。这一计划将使医学向着治愈癌症和糖尿病等顽症的目标迈进一步，因此也获得了科学界不同流派的一致支持。中华医学会糖尿病学分会主任委员翁建平教授在论坛报告中表示，虽然精准医学目前只是科学理念，还不足以改变实践，但这是糖尿病治疗的发展方向，需要及早关注并做积极准备。

翁建平教授指出，经典的循证医学模式推荐采用标准化方案干预典型患者，而精准医学是建立在经验和循证证据的基础上，应用信息技术分析不同层次的信息，更深入理解疾病“发病-进展”的每一个潜在影响因素，并给予准确的处置。其模式是准确诊断-靶向治疗-优化临床结局。但目前对糖尿病还无法做到精准诊断，因为糖尿病相关基因对于疾病的总体预测能力有限，已知常见基因变异对2型糖尿病（T2DM）风险的预测能力<5%，对现实生活中环境因素对于糖尿病发病/进展影响还无法进行定性和定量评估，治疗上还存在着巨大的数据鸿沟，目前还做不到靶向治疗。

翁建平教授认为，实现精准医学的重要步骤是整合新旧数据为有效信息，并将这些信息转化为直接适用于诊断、预测和治疗的信息。

强化降糖有“黄金期”

过去30年来，全球从未停止关注降糖药物的心血管安全性，各类口服降糖药陆续开展了大型心血管终点研究。本次论坛也对此进行了专题讨论。

来自美国德克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心的Devjit Tripathy教授结合多项研究指出，传统的T2DM治疗模式常导致长期的高血糖。而证据显示，即使是短时的高血糖，也会增加微血管和大血管并发症的风险。ACCORD、VADT、ADVANCE研究表明，控制血糖接近于正常水平，短期内不减少心血管事件，部分患者还会出现不良反应。因此应对患者进行个体化治疗。在血糖控制策略（以HbA1C 7%为基准）上，低血糖和其他不良反应潜在风险低者、新诊断者、无主要合并症者、不存在血管病变者、患者治疗依从性和自理能力良好者等可更严格，反之可适当宽松。他分析，更严格的血糖控制主要防止微血管并发症而非大血管并发症，但长期随访则显示，严格血糖控制可能有大血管获益。

“糖尿病一旦出了严重的并发症，越严格降血糖导致低血糖的风险越大，而低血糖导致心衰心梗发生率增加，使患者死亡率增加，所以对于这一类患者，不强化降糖是有依据的。”中国人民解放军总医院母义明教授如此解释。

上述论述也印证了中国医科院阜外心血管病医院李光伟教授和四川大学华西医院童南伟教授在报告中提到的糖尿病强化治疗存在“黄金时期”的观点，即糖尿病早期严格血糖控制带来远期临床获益。尤其是病程短、预期寿命长、无多重并发症的糖尿病患者更需要严格控糖。应立足“黄金时期”，放眼糖尿病治疗的药物选择。李光伟教授同时指出，长病程的2型糖尿病患者想要通过短期强化治疗使心血管获益是不现实的。

老药新药择其善而从之

随着人们对糖尿病病理的不断深入了解，以及糖尿病治疗领域循证医学新证据和新降糖药的不断涌现，可供医生和患者选择的降糖药物种类繁多。但是，与新兴的降糖药物相比，一些传统降糖药物仍然具有显著的药物经济学优势，并且始终是国内外指南推荐的核心治疗之一。

Devjit Tripathy教授提供的研究数据显示，二甲双胍和磺脲类药物，可通过作用于不同环节起到协同作用，机制互补，具有更全面针对T2DM患者病理生理缺陷的特点。

童南伟教授也在对几项研究结果进行分析的基础上提出，指南推荐的磺脲类药物用于“黄金时期”具有一定优势——强效降糖、不增加心血管风险、减少终末期肾病发生率、不加速β细胞功能衰退、符合中国患者的特点、具有药物经济学优势。其中新一代磺脲类药物格列美脲，能够生理性促进胰岛素分泌，具有更强的胰外作用，可同时有效针对2型糖尿病的两个主要病理生理异常——胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，符合新诊断2型糖尿病患者的治疗需求，且不增加肥胖患者的体重，低血糖风险也小于传统磺脲类药物。

中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授则表示，DPP-4抑制剂为持久血糖控制带来新的可能；阿格列汀在持久有效控糖方面显著优于格列吡嗪，且低血糖发生率低，不增加体重并改善患者血脂谱。