□本报记者  百 毅

 

在近日召开的天坛国际脑血管病会议上，中国卒中学会、国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心、中国卒中中心联盟正式发布我国首个《中国卒中中心建设指南》(以下简称《指南》)。《指南》明确了卒中中心的建设标准和等级，设定了卒中医疗质量的绩效指标，并提出了构筑我国卒中救治网络的要求，将为全面提升我国的急性脑梗死救治水平提供规范化指导。

国家神经系统疾病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授指出：“《指南》的出台，是全面提升我国急性脑梗救治水平的第一步，我们号召全国医疗机构依照《指南》中的标准建设卒中中心，与此同时，全国质控中心和省级质控中心会加快建设卒中中心网络，促进卒中中心之间的经验交流、数据分享，最终减少我国卒中死亡率、残疾率、并发症、住院时间和医疗负担等，使患者受益。”

 

时间延误致溶栓不足

卒中是导致我国致死致残的主要原因。浙江大学医学院附属第二医院神经内科楼敏教授介绍，据2013年发表在《柳叶刀》上的最新流行病学研究数据显示，卒中已成为我国首位致死原因。

卒中不仅致死率高，更可怕的是致残率高。研究数据显示，每4名卒中患者中，就有3名出现不同程度的残疾，给个人、家庭和社会造成了沉重负担。

我国每年用于卒中的医疗费用高达400亿元人民币。“卒中已成为严重影响国计民生的重要公共卫生问题。”楼敏说。

急性缺血性卒中(脑梗)是卒中最常见的类型，占所有卒中的60%~80%。楼敏表示：“时间就是大脑。”急性缺血性卒中的处理强调一个“早”字，及时救治是决定患者生死存亡的关键。溶栓治疗是惟一被证实可以减少急性缺血性卒中患者残疾率的治疗方法，及时的溶栓治疗可以迅速重建脑血液循环，挽救半暗带脑组织，缩小梗死面积，改善预后。

中国卒中学会副会长、复旦大学附属华山医院神经内科董强教授介绍，国内外指南最高级别IA类推荐：急性缺血性卒中发病3小时内，应给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行溶栓治疗，这是目前急性缺血性卒中最有效的治疗措施。然而，由于院前和院内时间的延误，我国只有2%的患者采取了溶栓治疗。新版《中国急性缺血性卒中诊治指南》强调：患者从进入急诊大门到溶栓药物滴注到体内的时间应争取在60分钟以内，而我国该时间为116分钟。

楼敏补充说，这意味着我国有98%的患者没有接受溶栓治疗，而即便是接受了溶栓治疗，时间也非常长，我国(116分钟)基本上是欧洲(68分钟)国家的近两倍。时间越长，即便进行了溶栓治疗，效果可能也会不好。

“每节约15分钟，可换来1个月健康生命的时间，降低院内死亡率4%。”王拥军指出，由于我国卒中流行分布区域广泛，医疗体系复杂多样，卒中服务水平参差不齐，亟待进行规范化防治、全面化建设，以缩短我国与先进发达国家在卒中救治方面的差距。

 

卒中中心将实现救治的快而准

卒中的急救包括院内和院前两个环节，其中院前涉及到患者及家属能否主动识别卒中，然后就近送到合适的医院。然而在现实中，大多数患者家属在急性缺血性卒中发生后，只记得“尽快”把患者送往医院，但应该送往什么医院，却并不了解。

王拥军表示：急性缺血性卒中发生后，很多患者在第一时间被送往就近医院或者家属有熟人的医院，但这些医院可能未必具有溶栓条件，也不一定有针对急性脑梗患者的快速应急机制，患者宝贵的急救时间浪费在挂号、排队、拍片子、辗转多个科室的路上，丧失了对患者进行溶栓治疗的宝贵机会，发生残疾和失去生命的风险越来越大。“比如家住阜成门的人，突发急性缺血性卒中，就送到阜外医院，这就是送错了医院。因为阜外医院是心血管病医院，而不是脑血管病医院”。因此，家属在卒中急救时，不仅要快，还要准，选择合适的医院将成为卒中患者急救时的关键。

拥军指出，作为首次涵盖了我国关于卒中中心建设标准的《指南》，在资质、设施、设备、人员和卒中诊疗能力等方面，明确了卒中中心建设的具体标准，根据这些标准筛选出来的经认证的卒中中心医院，在卒中诊疗方面，无论是能力、经验还是设备方面，相对于其他医院将更专业、更全面。

比如，每一个送往卒中中心的患者都将有一个经验丰富的专业性卒中团队负责，该团队包括急诊科医师、24小时服务的卒中小组、神经内科专科医师、康复师等多名专业人员，且进入卒中团队的每个组员都要经历从经验到技能、培训的多重审核。其中，24小时服务的卒中小组负责人必须由副主任级别以上医师担任，且具有丰富的临床经验：他们每人每年诊断和治疗的脑血管疾病患者至少在100例以上，即每3天就经治1例患者。在设备方面，卒中中心医院都需配备24小时随时待命的常规检查实验室、可优先对可疑卒中患者进行扫描的CT或MRI等检查设备。此外，《指南》还在预防、护理等多方面明确了更详细、规范的要求。

楼敏强调，卒中中心建设将打破原有分科治疗的壁垒，整合神经内外科、急救室、影像、介入科的力量，实现多学科协作的无缝对接，真正体现以患者为中心的服务理念。“在我国很多医院已将挂号首诊、血液检查、影像科检查、内科用药、多学科会诊、外科手术等7~9个环节全部打通，或已开通卒中患者急救绿色通道，卒中患者送到这些议员便可获得及时、有效、专业的急救。”楼敏介绍。

王拥军认为，急性缺血性卒中的院前及院内救治需要多个环节的联动和配合，各环节只有依照规范的标准化诊疗流程，各司其责，紧密配合才有可能争取到宝贵的时间，挽救患者生命。

 

构筑卒中救治网络

今年3月，国家卫生计生委发布了提升我国急性心脑血管疾病救治能力的通知。为此，中国卒中学会、国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心、中国卒中中心联盟基于循证医学和国内医疗环境现状，组织全国各省级质控中心专家商议制定了该《指南》，并由中国卒中学会在今年的《中国卒中杂志》6月刊正式发布。作为执笔者，楼敏在会上对《指南》进行了解读，归纳出其三大亮点：“明确了卒中中心的建设标准和等级，设定了卒中医疗质量的绩效指标，提出了构筑我国卒中救治网络的要求。”

《指南》指出，我国卒中中心分两大等级，即卒中中心(PSC)和综合卒中中心(CSC)。PSC需达到初级认证标准，能够为卒中患者提供基于循证医学证据的规范化诊治;当具备更多人员、设备及技术资源后，可申请CSC的资质认证，各省级质控中心将依据指南对医院进行评定。由中国卒中学会发起的“中国卒中中心联盟”——中国卒中医疗质量规范和改进项目，将根据《中国卒中中心建设指南》，符合条件的省级质控中心优先加入中国卒中中心联盟，成为PSC或CSC，在我国建立起区域辐射式的卒中中心联盟体系，整体提升我国的卒中诊疗水平，改善卒中患者预后。

《指南》从rt-PA治疗、48小时内抗栓治疗、吞咽困难筛查、深静脉血栓预防、康复评价、出院时抗栓治疗、合并心房颤动抗凝、出院时降胆固醇治疗、出院时他汀类药物治疗、戒烟建议、卒中教育等10大要素设定了卒中医疗质量的强制性质量指标。《指南》明确规定：所有患者必须在急诊就诊时根据评估是否适合静脉溶栓治疗，对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊就诊到开始给予药物溶栓的目标时间应当少于60分钟(其中到达急诊至开始行CT检查的时间少于25分钟)。这些质量指标的明确，不仅为各医院建设相应的卒中中心给出了规范化指导，为卒中中心的资质认证提供了依据，而且要求已被审定为卒中中心的和综合卒中中心的医院需要每两年上报上述相关数据，以供监控，对于没有达到要求的医院将撤销卒中中心的资质。

除了对卒中中心有明确要求之外，《指南》对于卒中中心之间的合作网络建设也提出了明确目标，包括明确了120急救系统的六大功能，建立卒中中心和综合卒中中心数据库，由中国卒中学会统一建立和维护，加强卒中救治网络的紧密连接，实现资源共享。

“《指南》的发布对配置区域医疗资源、制定合理的卒中诊疗策略并改善患者预后具有重要意义。”王拥军强调，目前，我国卒中诊疗过程中的指南推荐和临床实践差距较大，如何转化临床试验证据、落实《指南》是改善我国卒中医疗质量的关键。

中国卒中学会、中国卒中中心联盟、国家卫生计生委神经内科医疗质量控制中心将负责中国卒中中心联盟的医院的推荐、遴选、管理工作，分期、分批开展卒中中心的审核工作。会上，公布了首批加入中国卒中中心联盟的共455家来自全国各省市的医院。未来这些医院会进入卒中就医助手的就医导航系统，患者可以从中获取最有利最便捷的就医帮助。