高血压一线药物的合理使用
发布时间:2016-10-08 11:18:17 | 来源:《中国医药报》2016.9.30
□本报记者 陆旅星
编者按
我国高血压患病率呈上升趋势。高血压是心脑血管疾病的危险因素,可直接导致心脑血管病尤其是脑出血、猝死,还可导致肾小动脉硬化等症。适逢全国安全用药月,本版采访我国著名心血管病专家和约请他们撰稿,特别针对高血压这一常见慢性病的合理用药加以解读,以便帮助高血压患者提升安全用药意识和水平。
2015年8月11日,《高血压合理用药指南》(以下简称《指南》)在北京正式发布。《指南》指出,近年来,高血压患者的人数和比例都不断上升,已成为患病率第一的慢性疾病。据了解,我国每10个成年人就有一个高血压患者,每10个高血压患者仅有3个接受了降压药物治疗,仅1人将血压控制到正常范围。其主要原因是不少人不知道自己患上了高血压,没症状就不治疗,或因为担心不良反应而不服用降压药。
北京大学人民医院心内科主任医师许俊堂说,绝大多数高血压找不到具体的病因,称为原发性高血压,比例占90%~95%,其发生与遗传、环境和生活方式等多个因素有关;另外一些高血压继发于其他疾病等因素,称为继发性高血压,比例约为5%~10%,例如肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌因素导致的高血压、妊娠高血压等。还有一些情况称不上高血压,但可能因某种因素导致血压一过性增高,如紧张焦虑、疼痛、憋尿、哮喘发作、短暂性脑缺血发作等。
了解一线药物
传统一线降压药物有5大类:钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和β受体阻滞剂。近年也有国际指南将β受体阻滞剂排除在一线降压药物之外。
利尿剂(噻嗪类) 常用有双氢克尿噻和吲达帕胺,适用老年和高龄高血压、单纯收缩期高血压和心力衰竭。不良反应与剂量相关,常用小剂量对代谢影响小。噻嗪类利尿剂易引起低血钾,长期应用要监测血钾。痛风患者禁用;高尿酸血症、肾功能不全者慎用,如需用利尿剂应使用袢利尿剂,如呋塞米等。
β受体阻滞剂 常用有美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔等。适用快速性心律失常、心绞痛、慢性心衰、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压。不良反应有疲乏、肢体冷感、胃肠不适等。高度房室传导阻滞、哮喘为禁忌。慢阻肺患者应选择高选择性β受体阻滞剂。
钙拮抗剂 适合老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛和动脉粥样硬化,不建议用于合并心衰的患者。不良反应有心跳加快、面红、脚踝部水肿、牙龈增生等,多数可以耐受,不必换药。钙拮抗剂应选择长效制剂、控释片和缓释片,不建议用短效制剂,例如心痛定会增加心血管事件风险;尤其不建议含化硝苯地平快速降压。
ACEI(普利类) 适于心力衰竭、心肌梗死、肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿。最常见不良反应是刺激性干咳,见于使用初期,症状轻可坚持服药,不能耐受者换ARB。其他不良反应有低血压、皮疹、血管神经性水肿及味觉障碍。应定期监测血钾和肌酐;双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠禁用。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(沙坦类) 有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。适用于左室肥厚、心衰、房颤、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿和不能耐受ACEI者。不良反应少见,偶有腹泻,长期可升高血钾,注意监测血钾及肌酐。双侧肾动脉狭窄、妊娠和高钾血症禁用。
药物选择因人而异
许俊堂指出,原则上所有降压药物种类都可用于高血压的初始治疗或者首选的治疗药物,用好了都是好药。但每一个患者都应在用药之前综合评估血压水平、导致血压升高的相关因素、其他危险因素、靶器官损害情况、是否存在相关心血管疾病或者共患其他疾病,以及合并用药情况。因此降压药物的使用又是个体化的。
总体上降压药物比较安全,耐受性较好,合理用药获益大于风险,尤其长期用药的获益更大。患者必须在医生指导下开始使用降压药物,遵医嘱维持和调整用药,一旦发现可能相关的不良反应,应及时到医院就诊。
首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师乔岩指出,高血压降压治疗获益主要来自血压下降本身。5类一线降压药物可以单独或联合开始初始和维持治疗。同时降压药的选择要因人而异。每个高血压患者合并不同的临床疾病,应根据相应的临床特点选择最佳的降压药物,从而达到既有效降低血压,又能保护心脑肾等主要器官,并把不良反应减少到最低的目的。乔岩强调,含利血平的药物虽然降压效果明显但因存在严重不良反应已经退出一线用药,建议高血压患者不要再使用。
联合用药协同降压
乔岩表示,降压药物有10mmHg法则,是指一种降压药仅能使高压(收缩压)降低10mmHg,要降低20mmHg需要联合其他降压药。也就是说如果您的高压超过160mmHg,就需要两种降压药物一起用,才能控制到140mmHg以下。
目前推荐以下降压药联合应用:噻嗪类利尿剂联合血管紧张素受体拮抗剂;噻嗪类利尿剂联合钙拮抗剂;噻嗪类利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂;钙拮抗剂联合血管紧张素转换酶抑制剂;钙拮抗剂联合血管紧张素受体拮抗剂。不推荐联合使用血管紧张素换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂。
联合用药发挥1+1>2的协同降压作用,可减少每种药物的剂量,不但不会增加不良反应反而会减少不良反应,更快更有效地使血压控制到正常水平。联合用药还可以延长降压药物的作用时间,达到长效平稳降压,从而更好地保护心脑肾等重要器官。