□本报记者 白毅

 

专家强调，慢阻肺的疾病管理现状亟待改善，在药物的选择上应综合考虑疗效与安全性，优化全程管理，以帮助慢阻肺患者实现临床最大获益。

 

管理现状堪忧

北京大学第三医院呼吸科孙永昌教授介绍，当前，慢阻肺患者的管理控制现状不佳，主要体现在以下4个方面：

一是住院率攀升。我国慢阻肺患者的住院率从1998年的1.0%上升至2008年的1.6%。

二是疾病用药不合理。在我国慢阻肺患者的用药中，27.3%选药不合理，33.3%用量与疗程不足，30.3%联用药物不当。2009年，我国学者对覆盖国内6大城市(北京、上海、广州、成都、沈阳、西安)的723位慢阻肺患者进行了用药情况分析，结果表明，高达61%的慢阻肺患者没有使用指南推荐的药物；在使用支气管扩张剂的患者中，超过60%使用短效药。而在美国，近40%的急性加重患者没有得到指南推荐的药物治疗，50%的患者至少接受一种潜在有害的药物治疗。

三是病情管理控制不理想。65%接受治疗的慢阻肺患者症状控制不佳，许多患者都有不同程度的咳嗽咳痰、呼吸急促和喘息发作。近10%的患者即使静坐或静卧就有气促，20%的患者在洗漱或穿衣时就会有气促发生，43%的患者每年至少住院治疗1次。

四是疾病负担沉重。由于病情控制不佳及高龄，仅14%的慢阻肺患者仍坚持工作和劳动，36% 的患者过去1年中因患慢阻肺而不能工作，平均误工17天。此外，17%的患者家属因护理慢阻肺患者而误工，平均每年误工14天。

孙永昌认为，面对上述问题，医生应从患者获益的角度来权衡疾病管理策略，重视疾病的全程管理，不忽视早期治疗，对于中、重度患者合理用药，以期实现患者获益最大化。

 

全程优化治疗

慢阻肺患者早期虽然没有症状，但肺功能已经开始下降。通常患者出现气促等症状时肺功能已经损害超过50%，丧失了最佳治疗时间，因此慢阻肺一旦明确诊断，早期治疗很关键。中国工程院院士、广州呼吸疾病研究所荣誉所长钟南山教授强调：对早期没有症状或症状不明显的患者，同样应当开始进行治疗，尽量延缓肺功能下降，延缓疾病进展。

钟南山介绍了国际上第一个对早期无症状的慢阻肺患者进行临床干预的Tie-COPD研究（COPD早期药物干预研究）。初步结果显示：经过两年的长效抗胆碱能药物（LAMA）噻托溴铵治疗，能够显著改善慢阻肺早期患者的FEV1（1秒用力呼气容积）谷值、峰值和FVC（用力肺活量），降低FEV1峰值年下降率，持续改善患者CAT（慢性阻塞性肺疾病评估测试）评分，且AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）发生风险更低，安全性与安慰剂相当。

对于症状多和风险高的慢阻肺患者，常因疾病控制不当导致急性加重，反复发生甚至住院，而优化药物选择，对于预防急性加重的发生至关重要。孙永昌介绍，长效支气管扩张剂是稳定期慢阻肺治疗的核心，被国内外治疗指南所推荐，长期规律使用可减轻症状，降低急性加重风险。一项为期4年的研究结果显示：噻托溴铵能有效预防重度慢阻肺患者的急性加重，显著降低14%的急性加重风险，改善肺功能和生活质量，降低发生心血管和呼吸系统不良事件的风险。

中国工程院院士、中日友好医院院长王辰教授强调：抗胆碱能通路是慢阻肺重要的发病机制，长效的M受体阻滞剂是慢阻肺的经典用药，在临床应用10年经久不衰，在慢阻肺治疗中的地位越来越得到肯定。此外，从抗炎角度，β受体阻滞剂、磷酸二酯酶抑制剂等都有一些新药在临床使用。

 

客观看待激素

随着对慢阻肺疾病认识的逐渐加深，关于吸入性糖皮质激素（ICS）在慢阻肺治疗中的作用的讨论越来越多。

目前，对于已经开始使用糖皮质激素治疗的慢阻肺患者，存在过度治疗的问题。孙永昌介绍，2013年，国外学者对来自于伦敦41个全科诊所的1749位慢阻肺患者的用药情况进行统计，结果表明，37.7%的慢阻肺患者存在过度治疗，且糖皮质激素与96.2%的处方过度相关。

孙永昌表示，过度治疗定义为常规使用下列任何一种方案治疗：对于轻度患者，使用长效β2受体激动剂（LABA）或LAMA或糖皮质激素治疗；对于中度患者，使用糖皮质激素治疗；对于轻中度患者，使用糖皮质激素和长效支气管扩张剂联合治疗；对于非频繁发生急性加重的重度和极重度患者，使用糖皮质激素和长效支气管扩张剂联合治疗。

孙永昌提醒，糖皮质激素过度治疗的危害不容忽视。研究显示，在使用糖皮质激素丙酸氟替卡松治疗的患者中，肺炎发生率为18.3%；还有研究显示，口腔念珠菌病发生率为11.0%，声音嘶哑发生率为9.4%。另一项国外调查表明，糖皮质激素处方过度带来的不必要花费为每人554英镑/年。

慢阻肺疾病全球倡议（GOLD）2015年更新版中，增加了新的研究结果：对于接受噻托溴铵、沙美特罗和糖皮质激素联合治疗的稳定期重度慢阻肺患者，逐步撤除糖皮质激素的治疗方案与继续应用糖皮质激素相比，在降低急性加重风险方面的效果相仿。这一结论为慢阻肺患者从三联治疗减为二联治疗提供了证据支持。

那么，哪些患者能从糖皮质激素治疗中获益？孙永昌指出，研究分析显示，糖皮质激素仅能为20%的重度患者——嗜酸性粒细胞水平较高（≥300个细胞/μL）的患者，带来降低中度和重度急性加重风险的受益。

为此，专家提醒慢阻肺患者，一方面，有症状要及时治疗；另一方面，不要过度治疗，尤其要慎用糖皮质激素。