无论是以医疗机构为招标主体，还是以医保基金管理部门为招标主体，都遵循了一个基本的博弈规则，那就是各国在药品招标采购中都以超支责任承担者作为招标人，而国内目前的各地招标平台均不会负担超支责任。

2016年的平安夜，因一则“央视调查揭医生吃回扣：药品中标价越高回扣空间越大”新闻调查而略显不平安。

仔细思考，收回扣的医生一定能够从药品的高中标价中受益，但是不是医生的收回扣行为直接导致了药品的中标价过高，这恐怕不尽然。药品中标价过高的问题还得从药品招标采购的机制分析以探究其根源的问题。

省级平台招标问题

我国药品集中招标采购制度，在各地为了解决国内自改革开放以来民众总药品费用支出呈现畸形增长态势、药品零售价格指数以两位数增长、药价虚高问题凸显、药品最终售价是成本的教倍、医院药品的价格也远高于零售药店同种药品价格等等问题的探索中形成。

2001年发布的《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》（308号文）标志着以政府为主导的药品集中招标采购体系的初步形成。2009年“新医改”力推的基本药物招标采购更使各地普遍建立了省级招标采购平台。

尽管药品集中招标采购取得相当成绩，但仍存在诸多问题，如招标主体的招标方和采购方不统一，“招采分离”导致“只招不采”，招标范围不全面等等。其中，最为突出的是招标“唯低价是取”‘的机制，导致劣质品驱逐良品的畸型低药价带来的质量问题，迫使中标企业利用招标采购的漏洞生产偷工减料的低质药品。

国务院办公厅印发的《深化医改2016年重点工作任务》鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”，医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。国家发改委相关负责人表示，将改革招标采购机制，允许公立医院单独或组团采购，建立医院与生产企业直接交易的互联网平台，通过充分的市场化竞争，催生优质低价的药品市场。

这里可以看出，政府已经有对医疗机构在药品采购流通领域要发挥重要作用的政策导向，尤其是鼓励医疗机构在招标中的主体地位，改革以往的省级平台的招标格局，这是尊重和遵循市场机制在药品流通领域发挥作用的重要体说。

以利益受损方为招标主体

分析国际上其他国家的招标采购机制其实不难看出，以医疗机构作为医院用药招标主体的模式非常普遍，欧盟很多国家，如奥地利医院用药招标主体是地区医院联合体，比利时和匈牙利医院用药招标主体是单个医院，法国是医院集团。还有一些国家，如罗马尼亚医院用药的招标主体是国家健康保险基金，荷兰的门诊用药由保险者协会进行招标。

无论是以医疗机构为招标主体，还是以医保基金管理部门为招标主体，都遵循了一个基本的博弈规则，那就是各国在药品招标采购中都以超支责任承担者作为招标人，而国内目前的各地招标平台均不会负担超支责任，即便是中标出现的一系列问题，如价格过高、中标企业放弃生产等后果也无需承担任何责任。

利益受损方作为招标主体是有博弈论为理论依据的。博弈论认为，招标采购中的招标人、投标人、招标代理之间需要存在天然的利益冲突，且需要是一种利益博弈。如果其中任何一方对结果不承担责任，必将无法引导资源向最优化方向发展。也就是说，一方主体的决策既受到别的主体影响，又能同时影响到其他主体的决策，因此招标采购过程是一个各主体利益相互均衡的过程，这一利益均衡过程中，相应主体必须付出相当的成本。

医院用药由医疗卫生机构（地区医院联合体、医院集团、单个医院）负责招标的情况下，医疗费用超支的负担者为医疗服务机构。同时，医保基金的偿付方式也必须由按项目付费(后付制）改为按总额预付制或按疾病诊断相关分组等预付制的方式。一旦药品费用支出过多导致总医疗费用超出相应限额，医院就需要承担相应的药品费用超支责任，故其具有强烈的费用控制动机，在招标采购中更加注重药品价格，同时又要求医院必须重视药品的质量，因为这直接关乎治疗的效果和花费。

结语

无论是鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”，还是改革药品集中招标采购机制，其核心的目标还是要尽可能明确，就是希望能够遵循市场规律，依靠市场机制发挥作用，合理分配、利用、优化有限的资源实现社会效用的最大化。政府承担的责任是保证市场机制的正常运行，创造良好的市场机制运行环境，而非直接参与市场竞争。制度的出台需要科学的考量，出台后的执行同样需要科学方法的管理。