□本报记者 张艺馨

国家和地方在医保报销体制、目录以及支付标准体系等方面都有着密切的联系，如果某些药品进入多个地方目录，国家在调整医保目录时肯定会予以考虑。

尽管国家基本医保目录正 式颁布尚需时日，但各地已经开启了探索的步伐。

自2017年1月1日起，上海市对24种高价肿瘤药试行医保支付，凡参加上海市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员，使用相关药品发生的费用纳入医保基金支付范围。无独有偶，山东省将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围。参保人员在定点医疗机构或凭外配处方到定点药店购买使用相关药品产生的符合报销政策的费用，纳入大病保险合规医疗费范围，按谈判确定的价格支付。

记者在采访中了解到，这些政策的出台既提高了高价药品的可负担性，惠及更多患者，践行了医疗改革中对群众重大疾病提供医疗保障的初衷，同时也为其他省市制定实施相关政策提供了惜鉴。

高价药进医保有的放失

记者在查阅相关资料时发现，此次上海市和山东省公布的医保支付药品大多为高价肿瘤靶向药，临床使用时间较长且疗效确切，并且已进入不少于三个省市的医保目录。其中外资药企产品居多，但也出现了正大天晴、江苏豪森等本土药企的多个产品。

值得注意的是，有个别品种出现了本土药企和外资药企的同类产品均纳入医保支付范围的情况。CIC灼识咨询执行董事王文华告诉记者，这一方面是为了保障不同剂型规格的同类药物能够满足临床上的需求，同时也是为了保障在竞争环境下，给药品价格谈判带来更大的主动性。

王文华认为，本土药企的压力在于降价对企业利润空间的挤占，而外资药企更多地需要考虑以价换量所带来的对利润的综合评估影响。比如是否有具竞争力的同类药品、降价能否换来销量增加弥补利润下降、争取更多的客户资源等，都是其在以价换量时需要考虑的因素。

据了解，各地进目录的产品与医保达成至少10%-30%的降价，而且降幅与医保报销比例挂钩（报销比例40%-60%不等）。进医保目录则意味着不同程度的降价，不进则意味着放弃潜在的更大市场。

另一方面，为了规范高价药实施医保支付，避免滥用，加强监管，各地在颁布有关文件的同时也对开具处方的场景和行为进行了限定。以上海为例，上海明确规定实施“定医院，定医生，定指征”的“三定”管理，严格监控处方增长。

对此，有专家在采访中不太乐观地表示，“以价换量”短期内可能有效果，但难以指望量的快速提升，“量价挂钩的关键在于要形成价格和量的闭环，在保证量的前提下才有价格，企业才能更好地组织生产供应满足价格要求，医保准入谈判实际上把问题抛给了药企，靠他们自己评估划不划算，划算就进（医保目录）。”

地方政府积极探索

“此次上海市和山东省出台高价药纳入医保的相关政策，是基于地区疾病发病率、药品价格、药品疗效、医保资金筹资水平，乃至医疗机构水平综合决定的。”

一位从事药品政策研究的专家向记者坦言，对于医保资金紧张、筹资缺乏其他渠道的省市而言，很难完全效仿。

王文华也表达了类似的观点，她认为高价药纳入医保很难在短时间内大面积铺开，珠三角和长三角等经济条件较好的地区，医保基金中本地的贡献较高，具备复制这一试点的经济基础，也是最有可能效仿上海做法的地区。

仅就药品本身而言，纳入医保需要评估该药品所治疗的疾病是否属于高发病率及死亡率的重大疾病，临床治疗效果是否具有突出的优势和重大的改善。不少专象指出，综合多地政策来看，临床上通过长期实践证明效果显著，且具有不可替代性的肿瘤靶向用药更有可能进入地方医保目录考虑范围，未来药物经济学评价的重要性将愈发凸显。

上述专家认为，这种地方政府针对高价药品通过“量体裁衣”形成的医疗保障制度，更具有灵活性，也更利于管理精细化。行业专家刘谦也曾撰文指出，未来各省市都有望根据自身财力纳入疗效确切的高价药品，而不是简单根据药价高低来“一刀切”。

事实上，此前国家药品谈判与地方医保衔接困难也在一定程度上反映出了“一刀切”带来的问题。药价谈判由国家卫计委主导，但是否纳入医保的决定权在人社部，医保是否“松口放行”才是降价落地的关键，而各省医保的管理方式和它的筹资平台、筹资能力紧密相关。

根据卫计委数据，截至2016年12月23日，有23个省份将谈判药品纳入各类医保合规费用范围。

前述专家认为，国家和地方在医保报销体制、目录以及支付标准体系等方面都有着密切的联系，两者的政策互相匹配和影响，如果某些药品进入多个地方目录，国家在调整医保目录时肯定会予以考虑；另一方面，国家也会衡量地方的保障能力，比如之前规定国家医保目录中甲类药品全额纳入报销统筹，但由于各地经济发展水平和疾病发病情况都存在差异，国家在进行调整时也会综合考虑纳入甲类药品是否会给部分地方带来经济负担。