只要医保支付水平足以让医疗机构维持运营要求，医保支付模式就能促使医务人员为参保者提供高性价比的服务路径，破除公立医院“以药补医”经营机制的困境自然迎刃而解，药价虚高也随之不治而愈。

只是阶段性策略

“两票制”推动药品配送向少数大型全国性或区域龙头性医药商业企业集中，客观上达成了压缩药品流通层级、提升药品流通配送效率的目标，然而在现实意义上，大型医药商业无形中也承载了向医疗机构转移协议厂家经营药品垄断利润的通道作用。这正是推行“两票制”政策无法从根本上破除公立医院“以药补医”经营机制的原因。

事实上，国家在去年初出台《关于2016年深化经济体制改革重点工作的意见》关于“三医联动”推动卫生体制改革方面，明确提出“在部分综合医改试点省推广福建省三明市医改做法和经验。推进公立医院医务人员薪酬制度改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制”。福建三明实施“两票制”的成效全国瞩目，并得到国家医改部门的肯定，成为国家近年深入持续推动公立医院运行新机制的重要指导思路。

不可忽视的是，三明模式推动“三医联动”关于药品招标集采改革的一个关键步骤就是，在福建省药品采购中标价的基础上，再进行“二次遴选”集中采购，从“二次遴选”中挤压出来的药品供应链利润，成为医疗机构实施年薪制的财源，这是三明医改模式获得国家高度关注的最大亮点。

然而只要进一步分析不难发现，三明医改模式围统“二次遴选”集中采购的操作模式，其本质即是省级药品招标集采通过“二次议价”的方式，在省中标价之下，与药企“二次议价”，然后以议价后的低价向医疗机构配送，而医疗机构依然以虚高的中标价为基础进行销售。

由此看来，公立医院全面实施“两票制”，从国家推动“两票制”的预期来看，也只是破除公立医院“以药补医”经营机制改革进程中的一个阶段性策略，远未胜利抵达彻底破除公立医院“以药补医”经营机制的彼岸。

“两票制”因地制宜

去年4月，国务院发文要求医改试点省份在全围内推广“两票制”。截至目前，国家医改试点省已达到11个，从公立医院药品采购推行“两票制”政策试点区域的执行情况来看，福建是目前全国唯一一个真正全面实施“两票制”的省份。

从2012年开始，三明推动公立医院改革成效显著，三明模式逐步得到国家肯定，而围绕医院药品采购，在政府卫生管理部门主导的药品招标集采新政平台上推动的“两票制+配送商业整合”模式，使福建省的医院药品配送渠道逐步归拢到区域医药商业龙头，医药流通企业医药流通市场集中度开始大幅提升，显著改变了福建省医药流通的市场生态，有效巩固和扩大了三明公立医院改革模式的晕轮效应。

安徽自2016年11月1日起实施“两票制”，是继福建后推动“两票制”的试声、省份，不过从市场反馈的实际情况来看，执行出现若干困难，如医院指定药品配送商造成医院出现断供现象，生产厂家中标无法获取医院采购订单出现“流标”等。

其他试点省份在国家总结宣传和复制三明医改经验的背景下，根据本区域特点，也在或者已经制定了推动“两票制”政策实施方案。

但是，从安徽省的实施状态看，由于各省市推动公立医院改革的政府相关部门协同机制和管理机制不同，各省市区域公立医院布局及医药流通市场竞争格局各异，包括药品流通渠道布局和流通企业配送特殊性，单纯按照三明模式推广仍会遇到各种意想不到的困难局面。这应该是国家在去年初提出“在部分综合医改试点省推广福建省三明市医改做法和经验”基础上，在《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下简称《意见》）要求“各地要因地制宜，逐步推行公立医疗机构药品采购‘两票制’，鼓励其他医疗机构推行‘两票制’”的深层次原因。

仍需总结经验

另外，《意见》并未再次鼓励医疗机构和生产企业直接结算的“一票制”模式，即医疗机构的药品采购只有一张来自制药企业的发票。浙江省提出的药品采购新平台推进方案，实际运行的是“一票制”模式，其依据是利用互联网和电子商务交易模式应用，将药品流通环节最大限度地简化为“药厂+医疗机构”的直通车模式。

“一票制”模式最大的瓶颈在于实现医保费用预付和引入第三方进入实现结算功能，同时，只能使用于大型生产企业和医疗机构之间的交易需求，并不具备推户的示范意义，难以在全国范围内广泛复制。

进一步分析，即使天对“两票制”模式而言，大型医药商业逐步通过渠道归拢发展成为区域主流配送商，也无法适应对所有“最后一公里”配送需求的不同区域市场特点，因此，药品流通配送领域仍然会有超过第二张发票的现实需求。

如果就过压缩药品流通环节致力于降低药品价格虚高而言，由于药品价价格已经通过省级药品采购平台招标确定，因此，从根本上讲，无法达成降低虚高价格的政策目标，这大致是《意见》不再鼓励医疗机构直接面对药品生产企业结算，忽略药品企业在医药产业链应有的行业价值的原因。

虽然《意见》提出将在医疗机构逐步推行药品采购“两票制”，并将其推升到破除公立医院“以药补医”经营机制，建立健全公立医院运行新机制的新高度，但“两票制”的推广仍需要在各试点省份不断深入地实践中总结经验，才能摸索出可复制、成熟的模式，达成预期目标。

推进医保管理体制改革

如年6月，国家人力资源和社会保障部《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》提出，“实行三医联动是深化医改的基本路径，对于破解医改难题，推动医改向纵深发展具有重要意义”，要求医保环节要加强与公立医院改革、价格改革等各方联动,同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件，通过建立医保用药准入和询价新机制，发挥医保对医疗资源配置的引导和调节作用，发挥医保对相关利益的调控和引导作用；推动药品流通体制改革，促进医药分开，探索医疗服务和药品分别支付，从体制机制上消除公立医院“以药补医”的痼疾。

三明公立医院改革成功的关键因素在于，把卫计部门的药品招标、物价部门的医疗服务价格、民政部门的医疗救助、人社部门的生育保险、商务部门的药品配送等涉及医保的职能归拢，解决医保制度碎片化的问题。同时，突出医保特殊职能。医保不仅是对群众提供医疗费用报销，更重要的是监管医院医疗行为和引导群众合理就医，切实发挥了医保在“三医联动”深化医改中实现整合相关政府主管部门医改职能的基础作用。

医保在公立医院改革进程中扮演重要角色并发挥基础作用：第一，在药采中发挥主导作用，将药品耗材的采购、配送和结算并入医保，实施“招禾合一”，推动调控医药价格，推动药品流通领域改革；第二，理顺医疗服务价格，推动由政府定价逐步向医保机构与医疗机构谈判的定价方式变革；第三，整合医疗译障信息系统，推动对卫计、人社、民政等部门的信息系统整合，建立统一的医疗保障信息服务平台、医疗服务智能监管平台、药械阳光采购和结算平台。

只要医保支付水平足以让医疗机构维持运营需求，医保支付模式就能促使医务人员为参保者提供高性价比的服务路径，发挥对医务人员的激励作用，使医院实现自身整体收益的最大化，破除公立医院“以药补医”经营机制的困境自然迎刃而解，药价虚高也随之不治而愈。

如此看来，全面推进医保管理体制改革是实现公立医院改革目标的最终推手，而发挥医保对医疗机构和药品采购、药品流通改革的整合功能，需要国家在顶层设计上，通过多方政策协同联动，形成强大合力，才能实现“十三五”公立医院改革蓝图。