□本报记者 郑莹莹

 

2017年初，发改委、卫计委和人社部联手发布《关于推进按病种收费工作的通知》（下文简称《通知》）。根据临床路径规范，对治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费的试点，病种数从此前的104个扩大到320个。

记者发现，不仅仅是数量上的增加，这次政策发布，还联合了人社部，因为这种收费方式的推进和医保支付制度改革息息相关。

此前，在相关部门发布的《推进医疗服务价格改革的意见》中提到，“2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个”。加之新发布的《通知》，在三医联动中，按病种收付费将成为趋势。

 

确定合理的收付费标准

通过按病种付费的方式倒逼医院按病种收费，在清华大学医院管理研究院研究员曹健看来，这确实能够起到控制医疗服务价格的作用，减少不必要的成本。

对企业而言，按病种付费是一场事关品种入选的价格战，而对收费方和付费方而言，同样是一场医疗服务价格的博弈。

“从目录上看，这次320个品种目录里，有属于大病统筹和大病救助范畴的，如何设置费用上限？癌症患者手术后或无法手术者的放化疗费用又该怎么算？由于医疗费用高昂，按照国家的医保政策和慈善措施，对此类患者应该采取医保+救资助的方式。对于一些属罕见病范畴的，国外都认为是疑难杂症病种，怎样才算治愈，比如多发性硬化症目前尚无特效药，难道就利用目前的激素冲击疗法使患者症状得到缓解就算治愈了吗？那绝对不利于我国医疗水平与国际先进水平接轨。对于诸多神经系统疾病患者的治疗费用，可以考虑紧跟国际治疗水平的提升，在使用创新药物时，在患者经济条件许可的情况下提升自付段比例，若属于自费药，应考虑能否采取患者自付+慈善资助的模式。”国药控股股份有限公司高级行业研究员干荣富在看到文件之后，先发出了这样的疑问。

因此，支付价格的确定，关键还在于医院收费方和医保付费方之间的协调。《通知》提到，要扎实做好按病种收付费衔接。医保经办机构要结合本地实施按病种收费的病种，综合考虑医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，通过与医疗机构进行谈判协商，合理确定相应病种的医保付费标准，并根据实际情况及时调整。这样一来，就很考验医保部门对病种收费的评价能力。在东南大学医疗保险研究所所长张晓看来，要促使按病种收费正常推进，必然要推动按病种付费的支付方式改革，这里需要医保部门具备专业的能力和药物经济学的知识，制定合理的支付标准。

在此前各地的试点中，又是怎么做呢？

2011年，国家发改委发布第一批按病种收费目录后，不少省份开始试点按病种付费。如2011年安徽省新农合对65组重大疾病实施按病种付费；北京在北京大学第三医院等6家医院启动按病种分组付费（DRGs）试点工作，共计106个病组实行DRGs结算；河南省选择30个常见病，在30所医院进行按病种付费试点等。

曹建称，根据他之前所了解的，北医三院在试点之后，由第三方公司对医疗服务进行评估，确实起到了一定的成效，有盈余的费用。

然而，此前也有报道称，判断付费标准是否合理一直存在争议，依旧需要基于样本量较大的病例数才能判断，需要不断发现问题。

据公开信息，早在2015年，宁波公开试点按病种付费，其医疗保险付费定额标准则是按前3年实际均次诊疗费用结合公立医院改革政策因素，并结合专家组意见确定定价。

 

重视临床路径

广州彤云医药科技有限公司创始人李耀辉撰文写道，《通知》的下发，意味着“临床路径+按病种付费”时代即将到来。对此，干荣富认为，暂且不论是否已经到来，但趋势是存在的。建议从常见病、多发病病种着手，配合国家分级诊疗的深入实施，对一些在三级医院手术后去二级医院康复的疾病患者做好综合收费的协调工作。

“临床路径其实又叫病种成本战略管理，用于提高医疗服务的效率。”张晓解释。从2009年开始，临床路径管理的试点工作就已开始。到2016年，国家卫计委发布《关于实施有关病种临床路径的通知》，公布了1010个临床路径，拉开了以临床路径方式规范临床合理用药的大幕。

安徽省的步伐比较快。在75家县级公立医院全面推广中，安徽省规定21个辅助用药不准纳入临床路径，目标是2017年70%的出院患者实施临床路径管理，并对药占比以及各类药品所占比例给出了明确的控制目标。

按病种付款的基础是临床路径，从相关省份对辅助用药和非治疗性产品的严格管控看，医院将会选择性价比更高的药品。企业产品是否进入临床路径，是医院选择用药的关键。这意味着，企业需要投入更多精力做药物经济学方面的研究，对产品的临床疗效进行循症研究，重视临床价值。

“对于一些万能的‘神药’和辅助用药的打击应该会比较大。”曹建分析认为。

但并不是机会全无。干荣富表示，目前国内对“辅助用药”并没有明确的定义 ，况且有些产品在不同疾病和不同的使用条件下，作用和意义是不一样的。有些产品在某些科室和疾病治疗中是辅助的，而在另一些疾病治疗中可能是临床需求型的。

干荣富提醒企业，要做更多循证医学研究，推动有可能进入辅助用药的产品进入指南、进入临床推荐目录。进入临床路径的产品，若需要通过一致性评价的，毫无疑问必须通过，其次才是解决在同一通用名下提升自家产品销量的问题，但这项工作周期很长、费用不小、工作量很大。“企业必须有‘未雨绸缪’的营销策略，不然生存将会很困难。”

记者发现，在公布的320个病种的目录中，神经系统疾病有13个病种并没有标明主要操作和治疗方式，可以看出，有些病种依旧存在临床路径难以确定的情况。曹建认为，相比国外上千个病种的临床路径，我国在临床路径的管理上还有一段漫长的探索期，目前也只是在单病种方面有推进，而涉及合并症的问题，有待进一步解决。